治療重度燒傷創(chuàng)面感染的臨床研究

2014年-07月-09日 來源:美寶國際集團(tuán)

開封美寶燒傷創(chuàng)瘍空分醫(yī)院 鄭玉紅 王志英 侯朋飛

  燒傷在我們的日常生活和工作中經(jīng)常遇到。為了探索出一種有效預(yù)防控制燒傷創(chuàng)面感染的方法,我們設(shè)計(jì)了臨床隨機(jī)分組對照研究,分別運(yùn)用外科燒傷治療技術(shù)和皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)(MEBT/MEBO)治療大面積重度燒傷患者。通過對比分析發(fā)現(xiàn),兩種方法在預(yù)防控制感染、創(chuàng)面愈合時(shí)間和手術(shù)植皮率等方面的差異有顯著性意義,收到了不同的臨床治療效果。現(xiàn)將研究過程總結(jié)如下。
  臨床資料
  入選標(biāo)準(zhǔn) 患者或家屬同意成為臨床研究試驗(yàn)對象,并簽署《知情同意書》;同意接受皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)或外科燒傷治療技術(shù)(SD-Ag和/或植皮)治療;年齡1歲~80歲;大面積重度燒傷患者,即燒傷總面積為30%TBSA~49%TBSA,Ⅲ度燒傷面積為11%TBSA~19%TBSA或Ⅲ度深型面積為6%TBSA~9%TBSA。
  病例資料 本組入選患者共60例,均為大面積重度燒傷住院患者。將患者隨機(jī)分為研究組30例和對照組30例。研究組:男21例、女9例;年齡最大的74歲、最小的15個(gè)月,平均年齡36.01歲±22.5歲;熱液燒傷21例、火焰燒傷5例、蒸汽燒傷2例、電弧燒傷2例;燒傷面積最大的49%TBSA,最小的30%TBSA,平均燒傷面積39.15%TBSA±15.7%TBSA。對照組:男20例、女10例;年齡最大的72歲、最小的19個(gè)月,平均年齡23.8歲±21.4 歲;熱液燒傷19例、火焰燒傷3例、硫酸燒傷2例、熱爐渣燒傷1例、電弧燒傷1例、蒸汽燒傷2例、熱堿燒傷1例、鐵水燒傷1例;燒傷面積最大的49%TBSA,最小的32%TBSA,平均燒傷面積38.36%TBSA±15.9%TBSA。兩組傷情比較,無顯著性差異(P>0.05)
  治療方法
  一般系統(tǒng)治療 兩組病人入院后均常規(guī)按燒傷休克期復(fù)蘇治療方案,進(jìn)行有效的休克期液體復(fù)蘇治療,并配合使用抗生素預(yù)防控制感染、營養(yǎng)支持等全身綜合治療措施進(jìn)行系統(tǒng)支持治療。
  創(chuàng)面治療 研究組:患者入院后創(chuàng)面盡早使用美寶濕潤燒傷膏(MEBO)。用壓舌板或戴滅菌手套后將MEBO涂于創(chuàng)面,厚度約為1毫米,始終保持創(chuàng)面有藥物覆蓋和濕潤,避免創(chuàng)面出現(xiàn)干燥和浸漬。每4小時(shí)左右清理創(chuàng)面換藥1次,換藥時(shí)用滅菌紗布或衛(wèi)生紙輕輕蘸去滲出物和液化物等。換藥過程中做到不疼痛、不出血、不干燥、不損傷正常組織。淺Ⅱ度創(chuàng)面嚴(yán)格按上述方法,無需特殊處理;對于深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面使用耕耘刀或手術(shù)刀進(jìn)行耕耘減張,范圍較大的深度燒傷創(chuàng)面也可使用滾軸取皮刀對壞死痂皮進(jìn)行薄化,解除局部張力,改善和恢復(fù)局部血液循環(huán),暢通引流并促進(jìn)藥物吸收;對于Ⅲ度深型創(chuàng)面,經(jīng)以上方法治療4周~6周,如創(chuàng)面仍未看到再生皮島的出現(xiàn),則結(jié)合自體微粒表皮種植培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行處理,盡快封閉創(chuàng)面。對照組:患者入院后即按外科常規(guī)對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)、消毒處理,然后外涂磺胺嘧啶銀混懸液,并烘干創(chuàng)面,每日涂藥3次;或每天涂磺胺嘧啶銀糊劑,用敷料進(jìn)行包扎,并用綜合燒傷治療儀持續(xù)治療,每天換藥1次。臨床診斷為深Ⅱ度和Ⅲ度的創(chuàng)面,休克期過后,分批、分次進(jìn)行切(削)痂植皮手術(shù)治療。
  療效評價(jià)指標(biāo)
  創(chuàng)面侵襲性感染發(fā)生率;抗生素平均使用時(shí)間;二次抗生素使用率;創(chuàng)面平均愈合時(shí)間;手術(shù)植皮率。
  治療結(jié)果
  經(jīng)治療,兩組患者的創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)封閉愈合。平均愈合時(shí)間:研究組34.9天±8.6天,對照組39.4天±9.1天;抗生素平均使用天數(shù):研究組7.6天,對照組15.9天;二次抗生素使用情況:研究組4例(13.3%),對照組9例(30.0%);創(chuàng)面侵襲性感染情況:研究組4例(13.3%),對照組20例(66.7%);植皮手術(shù):研究組3例(10.0%),對照組20例(66.7%)。經(jīng)u檢驗(yàn),兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間有顯著性差異(P<0.05),二次抗生素使用率、創(chuàng)面侵襲性感染率和植皮率經(jīng)比較有非常顯著性差異(P<0.01)。
  典型病例
  患者張某,男,60歲,因全身多處火焰燒傷1小時(shí)后入院。入院時(shí)查體,患者神情痛苦,體溫36.8攝氏度,心率90次/分,血壓100毫米汞柱/60毫米汞柱?;颊咝姆温犜\無異常,創(chuàng)面分布于雙上肢及雙下肢,雙上肢及雙大腿創(chuàng)面部分呈暗紅褐色,部分呈蠟白色、光滑、質(zhì)韌、痛覺消失、感覺遲鈍,雙小腿及足創(chuàng)面呈焦黃色、質(zhì)硬、皮革樣、緊縮、痛覺喪失、肢端冷、循環(huán)差。
  入院診斷 大面積重度燒傷,燒傷面積49%TBSA,其中深Ⅱ度20%TBSA、Ⅲ度淺型15%TBSA、Ⅲ度深型14%TBSA。
  治療方法 患者入院后采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療,創(chuàng)面外涂MEBO,并按時(shí)換藥,保持創(chuàng)面濕潤。對深度燒傷的壞死痂皮采用耕耘減張療法和壞死組織薄化技術(shù),逐步清除創(chuàng)面壞死組織,不損傷有活力的組織。用β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素靜脈滴注7天,治療過程中未發(fā)生創(chuàng)面感染。21天后,大部分壞死皮塊脫落,雙上肢及雙大腿深Ⅱ度~淺Ⅲ度創(chuàng)面在28天~35天愈合。雙小腿深Ⅲ度肉芽創(chuàng)面采用自體微粒皮種植培養(yǎng)技術(shù)處理,術(shù)后2周創(chuàng)面修復(fù),皮膚彈性好。隨訪半年,患者無明顯功能障礙,皮膚彈性好,恢復(fù)生活自理。
  臨床討論
  經(jīng)過臨床研究和臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)預(yù)防控制重度燒傷創(chuàng)面感染的機(jī)理主要包括:
  通過保持創(chuàng)面通暢引流來預(yù)防控制感染。即通過MEBO在創(chuàng)面上的自動(dòng)引流作用,4小時(shí)~6小時(shí)為創(chuàng)面換藥1次,對深度創(chuàng)面液化壞死組織可起到及時(shí)清理和清潔作用;對Ⅲ度創(chuàng)面采用耕耘療法、壞死組織薄化技術(shù)等方法,可快速清理創(chuàng)面壞死組織,同時(shí)不損傷有活力的組織,以達(dá)到減少創(chuàng)面壞死物質(zhì)、減少毒素吸收及減輕創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生的目的。這是保證皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)預(yù)防控制燒傷感染的核心及主要措施之一。
  通過生物控制菌毒技術(shù)實(shí)現(xiàn)對創(chuàng)面感染的預(yù)防控制。通過實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),細(xì)菌在MEBO形成的微環(huán)境內(nèi)可發(fā)生非遺傳性的形態(tài)變異,代謝減慢,生長繁殖速度減慢,數(shù)量減少,使得細(xì)菌毒力降低,并有效防止其他致病菌的侵入。這種通過抑制細(xì)菌、不斷減少含菌組織與正常組織比例的生物控制菌毒技術(shù),也是皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)預(yù)防控制燒傷感染的一個(gè)重要原理。
  MEBO中含有的大量脂類成分可為皮膚再生,特別是細(xì)胞膜的合成提供原料和能量的來源,不僅可拯救局部的瀕死細(xì)胞,且吸收入血后也可為皮膚干細(xì)胞的增殖、局部免疫細(xì)胞的活動(dòng)提供合成原料和能量,有效增強(qiáng)對感染的免疫力,有助于頻死細(xì)胞的復(fù)蘇和再生細(xì)胞重新構(gòu)筑組織屏障,抵御微生物的侵襲,吞噬壞死物質(zhì)和細(xì)菌等。
  MEBO中的β-谷甾醇被吸收入血后,可發(fā)揮類似糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,降低全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)病率,提高機(jī)體整體的非特異性免疫力,實(shí)現(xiàn)預(yù)防控制燒傷感染的目的。
  在系統(tǒng)治療的抗生素使用方面,燒傷總面積小于30%TBSA的淺度燒傷,一般不需進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療,總面積超過30%TBSA的則需進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性抗感染治療。使用抗生素的原則為高效、低毒、短程,第一次的預(yù)防性用藥一般不超過7天,從而可有效降低抗生素的毒副作用,并減少耐藥細(xì)菌的形成。