治療重度燒傷創(chuàng)面感染的臨床研究

開(kāi)封美寶燒傷創(chuàng)瘍空分醫(yī)院 鄭玉紅 王志英 侯朋飛

　　燒傷在我們的日常生活和工作中經(jīng)常遇到。為了探索出一種有效預(yù)防控制燒傷創(chuàng)面感染的方法，我們?cè)O(shè)計(jì)了臨床隨機(jī)分組對(duì)照研究，分別運(yùn)用外科燒傷治療技術(shù)和皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）治療大面積重度燒傷患者。通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，兩種方法在預(yù)防控制感染、創(chuàng)面愈合時(shí)間和手術(shù)植皮率等方面的差異有顯著性意義，收到了不同的臨床治療效果?，F(xiàn)將研究過(guò)程總結(jié)如下。
　　臨床資料
　　入選標(biāo)準(zhǔn) 患者或家屬同意成為臨床研究試驗(yàn)對(duì)象，并簽署《知情同意書(shū)》；同意接受皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)或外科燒傷治療技術(shù)（SD-Ag和/或植皮）治療；年齡1歲～80歲；大面積重度燒傷患者，即燒傷總面積為30%TBSA～49%TBSA，Ⅲ度燒傷面積為11%TBSA～19%TBSA或Ⅲ度深型面積為6%TBSA～9%TBSA。
　　病例資料 本組入選患者共60例，均為大面積重度燒傷住院患者。將患者隨機(jī)分為研究組30例和對(duì)照組30例。研究組：男21例、女9例；年齡最大的74歲、最小的15個(gè)月，平均年齡36.01歲±22.5歲；熱液燒傷21例、火焰燒傷5例、蒸汽燒傷2例、電弧燒傷2例；燒傷面積最大的49%TBSA，最小的30%TBSA，平均燒傷面積39.15%TBSA±15.7%TBSA。對(duì)照組：男20例、女10例；年齡最大的72歲、最小的19個(gè)月，平均年齡23.8歲±21.4 歲；熱液燒傷19例、火焰燒傷3例、硫酸燒傷2例、熱爐渣燒傷1例、電弧燒傷1例、蒸汽燒傷2例、熱堿燒傷1例、鐵水燒傷1例；燒傷面積最大的49%TBSA，最小的32%TBSA，平均燒傷面積38.36%TBSA±15.9%TBSA。兩組傷情比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）
　　治療方法
　　一般系統(tǒng)治療 兩組病人入院后均常規(guī)按燒傷休克期復(fù)蘇治療方案，進(jìn)行有效的休克期液體復(fù)蘇治療，并配合使用抗生素預(yù)防控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等全身綜合治療措施進(jìn)行系統(tǒng)支持治療。
　　創(chuàng)面治療 研究組：患者入院后創(chuàng)面盡早使用美寶濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）。用壓舌板或戴滅菌手套后將MEBO涂于創(chuàng)面，厚度約為1毫米，始終保持創(chuàng)面有藥物覆蓋和濕潤(rùn)，避免創(chuàng)面出現(xiàn)干燥和浸漬。每4小時(shí)左右清理創(chuàng)面換藥1次，換藥時(shí)用滅菌紗布或衛(wèi)生紙輕輕蘸去滲出物和液化物等。換藥過(guò)程中做到不疼痛、不出血、不干燥、不損傷正常組織。淺Ⅱ度創(chuàng)面嚴(yán)格按上述方法，無(wú)需特殊處理；對(duì)于深Ⅱ度和Ⅲ度創(chuàng)面使用耕耘刀或手術(shù)刀進(jìn)行耕耘減張，范圍較大的深度燒傷創(chuàng)面也可使用滾軸取皮刀對(duì)壞死痂皮進(jìn)行薄化，解除局部張力，改善和恢復(fù)局部血液循環(huán)，暢通引流并促進(jìn)藥物吸收；對(duì)于Ⅲ度深型創(chuàng)面，經(jīng)以上方法治療4周～6周，如創(chuàng)面仍未看到再生皮島的出現(xiàn)，則結(jié)合自體微粒表皮種植培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行處理，盡快封閉創(chuàng)面。對(duì)照組：患者入院后即按外科常規(guī)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)、消毒處理，然后外涂磺胺嘧啶銀混懸液，并烘干創(chuàng)面，每日涂藥3次；或每天涂磺胺嘧啶銀糊劑，用敷料進(jìn)行包扎，并用綜合燒傷治療儀持續(xù)治療，每天換藥1次。臨床診斷為深Ⅱ度和Ⅲ度的創(chuàng)面，休克期過(guò)后，分批、分次進(jìn)行切（削）痂植皮手術(shù)治療。
　　療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
　　創(chuàng)面侵襲性感染發(fā)生率；抗生素平均使用時(shí)間；二次抗生素使用率；創(chuàng)面平均愈合時(shí)間；手術(shù)植皮率。
　　治療結(jié)果
　　經(jīng)治療，兩組患者的創(chuàng)面均實(shí)現(xiàn)封閉愈合。平均愈合時(shí)間：研究組34.9天±8.6天，對(duì)照組39.4天±9.1天；抗生素平均使用天數(shù)：研究組7.6天，對(duì)照組15.9天；二次抗生素使用情況：研究組4例（13.3%），對(duì)照組9例（30.0%）；創(chuàng)面侵襲性感染情況：研究組4例（13.3%），對(duì)照組20例（66.7%）；植皮手術(shù)：研究組3例（10.0%），對(duì)照組20例（66.7%）。經(jīng)u檢驗(yàn)，兩組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間有顯著性差異（P＜0.05），二次抗生素使用率、創(chuàng)面侵襲性感染率和植皮率經(jīng)比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。
　　典型病例
　　患者張某，男，60歲，因全身多處火焰燒傷1小時(shí)后入院。入院時(shí)查體，患者神情痛苦，體溫36.8攝氏度，心率90次/分，血壓100毫米汞柱/60毫米汞柱?；颊咝姆温?tīng)診無(wú)異常，創(chuàng)面分布于雙上肢及雙下肢，雙上肢及雙大腿創(chuàng)面部分呈暗紅褐色，部分呈蠟白色、光滑、質(zhì)韌、痛覺(jué)消失、感覺(jué)遲鈍，雙小腿及足創(chuàng)面呈焦黃色、質(zhì)硬、皮革樣、緊縮、痛覺(jué)喪失、肢端冷、循環(huán)差。
　　入院診斷 大面積重度燒傷，燒傷面積49%TBSA，其中深Ⅱ度20%TBSA、Ⅲ度淺型15%TBSA、Ⅲ度深型14%TBSA。
　　治療方法 患者入院后采用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)面外涂MEBO，并按時(shí)換藥，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。對(duì)深度燒傷的壞死痂皮采用耕耘減張療法和壞死組織薄化技術(shù)，逐步清除創(chuàng)面壞死組織，不損傷有活力的組織。用β內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類抗生素靜脈滴注7天，治療過(guò)程中未發(fā)生創(chuàng)面感染。21天后，大部分壞死皮塊脫落，雙上肢及雙大腿深Ⅱ度～淺Ⅲ度創(chuàng)面在28天～35天愈合。雙小腿深Ⅲ度肉芽創(chuàng)面采用自體微粒皮種植培養(yǎng)技術(shù)處理，術(shù)后2周創(chuàng)面修復(fù)，皮膚彈性好。隨訪半年，患者無(wú)明顯功能障礙，皮膚彈性好，恢復(fù)生活自理。
　　臨床討論
　　經(jīng)過(guò)臨床研究和臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)預(yù)防控制重度燒傷創(chuàng)面感染的機(jī)理主要包括：
　　通過(guò)保持創(chuàng)面通暢引流來(lái)預(yù)防控制感染。即通過(guò)MEBO在創(chuàng)面上的自動(dòng)引流作用，4小時(shí)～6小時(shí)為創(chuàng)面換藥1次，對(duì)深度創(chuàng)面液化壞死組織可起到及時(shí)清理和清潔作用；對(duì)Ⅲ度創(chuàng)面采用耕耘療法、壞死組織薄化技術(shù)等方法，可快速清理創(chuàng)面壞死組織，同時(shí)不損傷有活力的組織，以達(dá)到減少創(chuàng)面壞死物質(zhì)、減少毒素吸收及減輕創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生的目的。這是保證皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)預(yù)防控制燒傷感染的核心及主要措施之一。
　　通過(guò)生物控制菌毒技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面感染的預(yù)防控制。通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌在MEBO形成的微環(huán)境內(nèi)可發(fā)生非遺傳性的形態(tài)變異，代謝減慢，生長(zhǎng)繁殖速度減慢，數(shù)量減少，使得細(xì)菌毒力降低，并有效防止其他致病菌的侵入。這種通過(guò)抑制細(xì)菌、不斷減少含菌組織與正常組織比例的生物控制菌毒技術(shù)，也是皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)實(shí)現(xiàn)預(yù)防控制燒傷感染的一個(gè)重要原理。
　　MEBO中含有的大量脂類成分可為皮膚再生，特別是細(xì)胞膜的合成提供原料和能量的來(lái)源，不僅可拯救局部的瀕死細(xì)胞，且吸收入血后也可為皮膚干細(xì)胞的增殖、局部免疫細(xì)胞的活動(dòng)提供合成原料和能量，有效增強(qiáng)對(duì)感染的免疫力，有助于頻死細(xì)胞的復(fù)蘇和再生細(xì)胞重新構(gòu)筑組織屏障，抵御微生物的侵襲，吞噬壞死物質(zhì)和細(xì)菌等。
　　MEBO中的β-谷甾醇被吸收入血后，可發(fā)揮類似糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，降低全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)病率，提高機(jī)體整體的非特異性免疫力，實(shí)現(xiàn)預(yù)防控制燒傷感染的目的。
　　在系統(tǒng)治療的抗生素使用方面，燒傷總面積小于30%TBSA的淺度燒傷，一般不需進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療，總面積超過(guò)30%TBSA的則需進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性抗感染治療。使用抗生素的原則為高效、低毒、短程，第一次的預(yù)防性用藥一般不超過(guò)7天，從而可有效降低抗生素的毒副作用，并減少耐藥細(xì)菌的形成。