高寒地區(qū)應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)治療凍傷的臨床體會

 青海省公安消防總隊醫(yī)院燒傷整形科  王樹民 樊新海

 
【摘要】  目的  探討高寒地區(qū)應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）治療凍傷的臨床效果。 方法  將我院于2006年-2012年收住的凍傷患者中應(yīng)用MEBT/MEBO技術(shù)治療和傳統(tǒng)治療的共100例病人資料進行回顧性分析，對創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面感染率、止痛效果、愈合瘢痕增生情況（6個月后隨訪）進行評價。 結(jié)果  實驗組與對照組在凍傷面積和深度方面無顯著性差異，具有可比性。濕潤燒傷膏在止痛，控制感染，縮短愈合時間，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的發(fā)生，減輕愈合后瘢痕生長方面均優(yōu)傳統(tǒng)治療組。結(jié)論  應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)對于高寒地區(qū)凍傷患者有減少疼痛，治愈率高，致殘率低，感染發(fā)生率低，操作簡便等特點，適合在高寒地區(qū)推廣使用。
【關(guān)鍵詞】 高寒地區(qū) 濕性醫(yī)療技術(shù)  凍傷 
 [Abstract]  Objective To investigate the effects of MEBT in the treatment
of frostbite in the  arctic-alpine regions. Methods Data of 100 hospitalized patients between 2006-2012 were analyzed retrospectively and the wound healing time, infection rate, pain scale and scar hyperplasia were evaluated. Results  MEBT was effective in relieving pain 、 shorting healing time、 controlling infection 、reduceing stiffness and myophagism、and to prevent the growth of scar. Conclusion MEBT is a simple treatment and suitable to be applied to treat frostbite in the arctic-alpine regions in that it can alleviate pain 、achieve a higher curative rate and lower morbidity and infection occurrence.
[Key words] high arctic-alpine; mebt/mebo; frostbite
 
　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市區(qū)年平均氣溫約5℃左右，牧區(qū)年平均氣溫約-10℃左右，分季不明顯，寒冷干燥，氧分壓只有15kpa，紫外線輻射強，而且大部分牧民以游牧為主，地處偏遠，發(fā)生凍傷后就診時間晚，加之創(chuàng)面處理不當(dāng)感染較重，給后期治療和恢復(fù)增加困難。我院對2006年以來收治的100例凍傷患者采用MEBT/MEBO治療方法和傳統(tǒng)治療方法隨機分組，MEBO/MEBT治療組取得了滿意的療效?，F(xiàn)分析如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
　　對收治的凍傷患者隨機分為傳統(tǒng)治療組與MEBO/MEBT治療組各50例，均為男性，年齡最小者20歲，最大者54歲，均為戶外低溫凍傷所致，凍傷深度均為Ⅱ度～Ⅲ度不等，凍傷面積：小于30%45例，30-50%者20例，大于50%者35例。凍傷部位：主要以四肢為主，背部及耳廓次之。隨機分為治療組（50例）與對照組（50例），兩組患者一般情況，運用SPSS17.0軟件分析，卡方檢驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性，傷情分布見表1。凍傷原因：戶外工作70例，醉酒后戶外昏迷致傷30例。

表1 兩組患者一般情況比較 

　　注：兩組中均包含Ⅱ度、混合Ⅲ度,以主要凍傷深度進行統(tǒng)計，P＞0.05，差異無統(tǒng)計意義。
1.2  創(chuàng)面處理
　　MEBT/MEBO治療組立即復(fù)溫治療，置于燒傷治療機下，溫度控制在28-32℃之間，濕度控制在65%左右。整個創(chuàng)面用1：5000新潔爾滅清洗干凈，Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面未破損的水皰低位引流，并保留皰皮3-5天，已破損的水皰清除皰皮。Ⅳ度創(chuàng)面及時用手術(shù)刀沿肢體長軸切開減壓，切開深度不超過壞死組織全層，以不出血或點狀出血為度，每隔1cm間距做一與肢體長軸平行的減張切口，減輕對皮下組織的張力，從而使真皮下血管網(wǎng)恢復(fù)循環(huán)，同時使皮下脂肪中殘留的皮膚信息組織的基層細胞從休克狀態(tài)復(fù)蘇。然后所有創(chuàng)面全部涂用MEBO，厚度約1-3mm為宜，每日換藥4次，每次換藥時對壞死松動的組織和上次換藥時殘留的藥物及時徹底清理，避免感染，對壞死組織采用銳性或鈍性分離，做到良好引流。治療10-15d后用原位再生復(fù)原技術(shù)培養(yǎng)的局部皮島及肉芽生長良好。MEBT/MEBO組換藥時患者疼痛少，創(chuàng)面引流良好，關(guān)節(jié)部位可以輕微活動，減少了傷肢的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
　　傳統(tǒng)治療組患者入院后創(chuàng)面用萬福金安徹底清洗創(chuàng)面，清理部分失去活力的組織，創(chuàng)面水皰及時清除皰皮，對無彈性無滲出無疼痛的部分組織及時切開減張減壓，消除對遠端組織的壓迫和恢復(fù)血液供應(yīng)。創(chuàng)面處理干凈用油紗覆蓋創(chuàng)面后給予碘伏紗布包扎，每日一次換藥，見創(chuàng)面滲出減少，創(chuàng)周紅腫消退后給予金因肽油紗布包扎，每兩日換藥一次，治療20d后肉芽開始生長。治療過程中給予抗生素靜點控制感染。
1.3  全身治療
　　由于青海地處高原，干燥缺氧，兩組患者入院后都立即給予持續(xù)低流量吸氧，并保持呼吸道通暢，對于頭面部凍傷患者及早給予糖皮質(zhì)激素和擴張支氣管、化解痰液的霧化治療。凍傷面積超過5%的患者根據(jù)病人生命體征及尿量、意識及末梢循環(huán)情況進行補液治療，對于面積超過20%的患者在快速擴容后產(chǎn)即給血漿或全血輸注，及時強心、利尿、糾正酸中毒等。液體的輸入量按公斤體重、面積和晶、膠比例進行計算，每1%的凍傷面積（III、IV）每公斤體重應(yīng)補膠體和電解質(zhì)共1.5ml，晶、膠比例為0.5：1，嚴重者可按0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補充水份2000ml【1】。對傷后入院較晚的患者應(yīng)在3小時-4小時內(nèi)輸入第一個24小時液體總量的1/4-1/3量，這對未及時防治和糾正休克患者的治療尤其重要。兩組患者補液糾正休克最簡單而有效的評價指標(biāo)是患者每小時尿量，一般重癥患者應(yīng)維持每公斤體重每小時尿量為0.5~1.0ml為宜【2】。補液過程中注意水、電解質(zhì)變化，防止低鈉血癥、高鈉血癥、高氯血癥，防止心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。
　　創(chuàng)面每兩天提取分泌物行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，有細菌生長的患者及時應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療，加強換藥，創(chuàng)面應(yīng)用硫酸慶大霉素16萬u+500ml生量鹽水沖洗創(chuàng)面，保持引流保持通暢，嚴禁包扎。并加強全身支持治療。
　　應(yīng)用主訴疼痛程度分級法（VRS法），對II級（中度）患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療。同時積極給予營養(yǎng)支持和早期功能煅煉。
 1.4  統(tǒng)計學(xué)分析
　　根據(jù)資料類型，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，并做出相關(guān)的顯著性檢驗。
2、 治療結(jié)果
2.1   MEBT/MEBO治療組Ⅱ度患者創(chuàng)面于傷后4天-6天后形成一層溥而透明的軟膜，傷后15天左右愈合，Ⅲ度創(chuàng)面給予MEBO治療后7天左右開始液化，12天-15天左右液化組織完全液化脫落，皮島生長，20天左右愈合，Ⅳ度創(chuàng)面在創(chuàng)緣直徑小于2cm的一直給予MEBO外用后30天左右愈合，且無明顯影響功能的瘢痕形成。傳統(tǒng)治療組在感染控制良好的情況下給予油紗及外用皮膚生長因子等，肉芽生長良好，Ⅲ度凍傷創(chuàng)面在經(jīng)過28天左右治療后愈合，Ⅳ度創(chuàng)面肉芽生長良好后及時行自體皮游離植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合。
2.2兩組共100例患者，均痊愈出院。創(chuàng)面感染例數(shù)：治療組為4例 （8.00%），
對照組11例（22.0%）；創(chuàng)面形成瘢痕半年隨訪例數(shù)：治療組3例（6.00%），質(zhì)軟，呈淡紅色，有一定彈性，無局部功能障礙，對照組12例（24.00%），其中4例增生明顯，質(zhì)硬，活動度差，影響功能和外觀，手術(shù)植皮后功能恢復(fù)；創(chuàng)面愈合時間：治療組平均為19.75天，對照組平均為26.13天；使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)：治療組8例（16.00%），對照組17例（34.00%）。行X2檢驗。在創(chuàng)面感染、瘢痕生長及愈合時間方面比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種方法治療凍傷，濕性醫(yī)療技術(shù)效果明顯。  

表2  兩組患者治療結(jié)果統(tǒng)計

　　注：P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.3  討論
　　青海西寧平均海拔2260m，牧區(qū)海拔平均3500m，海拔高、氣溫低，溫差大，飲食習(xí)慣差異，且多以游牧為主，牧區(qū)醫(yī)療水平相對較落后對凍傷后的早期缺乏正規(guī)治療方案。由于寒冷刺激與缺氧，使機體的微血管擴張，體液滯留于微血管及組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，同時因空氣干燥，創(chuàng)面和呼吸道不顯性失水增加，休克發(fā)生率明顯高于平原[3]。凍傷在全程治療過程中使用高效輻射保暖架，水分丟失更多，在補液中明顯高于平原。
　　濕性醫(yī)療技術(shù)的核心是在創(chuàng)面上形成生理性濕潤環(huán)境，通過原位干細胞培植再生修復(fù)受損的組織，其中主要治療藥物為濕潤燒傷膏，具有活血化瘀，袪腐生肌的作用，可誘發(fā)新生血管重建，改善局部環(huán)境，促進肉芽組織快速生長，并使殘存的真皮下干細胞及真皮層“皮島”逐漸分化生長。濕潤燒傷膏于外源性生命物質(zhì)，在有它的條件下，可以完成對皮膚干細胞的啟動，而它所提供的生理性濕潤環(huán)境更有利于表皮干細胞再生，促進其分化，增殖未成熟的上皮細胞，修復(fù)創(chuàng)面[4]。
　　凍傷是軟組織受凍并且局部血供減少時所形成的損傷。當(dāng)皮膚溫度低于-2℃時凍傷就可能發(fā)生，氣溫在-25℃～-30℃時凍傷發(fā)生率最高。凍傷的主要危險因素是之前的冷損傷，其他的危險因素包括飲酒、精神疾病、藥物濫用、車禍傷、車輛機械故障、無家可歸者、疲乏、循環(huán)損傷、吸煙、不適當(dāng)?shù)囊轮⒏吆０?。淺表凍傷最常見，占病例總數(shù)的74%，面部（鼻、耳）為最常見的受累部位。凍傷的病理生理機制是冷凍、血管功能不全（收縮和閉塞）和炎癥介質(zhì)所致?lián)p傷的綜合作用，若處置不當(dāng)，極易發(fā)生感染和疼痛[5]。MEBT/MEBO能有效防止感染和緩解疼痛及治愈率高的主要原因為：1）通過藥物的有效成分和及時主動的引流方式，控制創(chuàng)面的細菌繁殖，使細菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異而失去致病力和毒力。達到預(yù)防和控制感染的目的。實驗證明，濕潤燒傷膏能夠使細菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性等方面發(fā)生變異，并明顯地影響細菌的生長繁殖速度和侵襲力，而且MEBO有活血化瘀的作用，能改善局部血液循環(huán)，增強局部組織免疫力和白細胞及巨噬細胞的吞噬作用。2）生理性濕潤環(huán)境可以防止空氣對創(chuàng)面神經(jīng)末梢的直接刺激和損傷，降低神經(jīng)的敏感性，改善局部的血液循環(huán)，緩解立毛肌的痙攣，從而減輕疼痛[6]。3）通過框架劑型的藥物在創(chuàng)面上的液化對凍傷創(chuàng)面進行生理性的修復(fù)，從而實現(xiàn)和減少瘢痕增生的目的[7]。4）運用濕性醫(yī)療技術(shù)病人肢體不受繃帶等外固定的影響，可以自主在床上活動，所以發(fā)生肢體萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率明顯降低。
　　綜上所述，濕性醫(yī)療技術(shù)在高寒地區(qū)治療凍傷可以有效減少感染的發(fā)生，減輕患者痛苦，控制瘢痕增生，縮短病程，臨床操作簡便易行，具有極高的臨床應(yīng)用價值。
 

參考文獻

[1]  吳在德  等  外科學(xué)  第五版  北京 人民衛(wèi)生出版社  2002：221-222。
[2]  吳在德  等  外科學(xué)  第五版  北京 人民衛(wèi)生出版社  2002：222。
[3] 張彥博，汪源，劉學(xué)良等，人到高原[M]，西寧：青海人民出版社，1996：99-108。
[4] 徐榮祥，許增祿  再生醫(yī)學(xué)研究：燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對表皮再生干細胞作用的研究 [M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2002：33。
[5] 吳在德等，外科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：228-231。
[6] 徐榮祥，燒傷治療大全[M]，北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：23。
[7] 徐榮祥，燒傷治療大全[M]，北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：62-65。