一、傳統(tǒng)的燒傷外科治療學(xué)

作者:徐榮祥 出版社:臺(tái)海出版社 發(fā)行日期:2006年6月
     
最早可以考證的燒傷治療是在納得索爾人的洞穴壁畫(huà)上發(fā)現(xiàn)的,從此,許多歷史資料都有記載。公元前1500年,埃及人Smith在紙草里記載了用樹(shù)脂和蜂蜜調(diào)和的藥膏治療燒傷,這是較早發(fā)現(xiàn)的燒傷治療的文獻(xiàn)記載。公元前6世紀(jì),中國(guó)人用酊劑和茶葉提取物治療燒傷。相隔200年之后,希波克拉底記述了用豬油和樹(shù)脂浸泡創(chuàng)面包扎物。公元一世紀(jì),塞爾薩斯敘述使用酒處理創(chuàng)面,因其抑菌的特性被作為清洗劑使用。Galen(公元1301年),使用醋和創(chuàng)面開(kāi)放暴露的方法。Ambrosise Pare(公元1510-1590)主張用一種煉金的排泄物制成軟膏和糊劑以及用洋蔥處理創(chuàng)面,他還描述了早期的燒傷創(chuàng)面切痂的操作流程。1797年,Edward Kenlish 在發(fā)表的論文里描述了采用加壓包扎可以減輕疼痛和燒傷水皰的形成。在19世紀(jì)早期,Dupuytren回顧總結(jié)了50例用包扎方法治療的燒傷患者,對(duì)燒傷深度進(jìn)行了分類并沿用至今。1944年,Lund and Browder建立了燒傷表面積估計(jì)和測(cè)量的方法,使醫(yī)師們較容易地描繪燒傷面積和獲得可計(jì)量的燒傷面積占總體表面積的百分比。Knaysi等,建議用一種簡(jiǎn)單的“九分法”評(píng)估燒傷面積的百分比。Truman G Blocker Jr醫(yī)生指出:應(yīng)重視組成多學(xué)科隊(duì)伍研究燒傷的治療。近代燒傷治療學(xué)初步形成。
Jackson和他的同事們是切痂和植皮的先驅(qū),從1954年開(kāi)始,切痂植皮的范圍由燒傷3%TBSA逐漸增加到30%TBSA。南斯拉夫的Janzekovic在1960年提出了深Ⅱ度燒傷采用一種簡(jiǎn)單的可調(diào)整刻度的刀具(滾軸取皮刀)進(jìn)行削痂的概念,她于燒傷后的第3至第4天進(jìn)行焦痂削除,接著她對(duì)削痂創(chuàng)面采用自體皮移植覆蓋,她用這種方法治療了2615例深Ⅱ度燒傷患者。William Monafo是第一個(gè)提出用切痂和植皮技術(shù)治療大面積燒傷的美國(guó)人。在波斯頓Massachusetts總醫(yī)院工作的Dr John Burke,首次報(bào)道了采用大范圍切痂深達(dá)筋膜的方法成功救治了一例燒傷面積超過(guò)80%TBSA的兒童。自20世紀(jì)70年代早期及整個(gè)80年代,他主要采用早期切削痂技術(shù),小面積進(jìn)行切線削痂,大面積進(jìn)行深達(dá)筋膜的切痂,這種方法降低了大多數(shù)燒傷病人的住院時(shí)間和病死率。Lauren Engrav等,對(duì)燒傷深度明確的創(chuàng)面分別采用削痂和非手術(shù)治療,并進(jìn)行了相互對(duì)比。他們?cè)?983年開(kāi)始實(shí)施的隨機(jī)抽樣研究顯示:深Ⅱ度燒傷面積小于20%TBSA的患者實(shí)施早期植皮,患者可以較快地返回工作崗位,住院時(shí)間較短,瘢痕較少。Herndon等的隨機(jī)預(yù)期研究顯示:對(duì)于Ⅲ度燒傷的大多數(shù)成年患者,全部燒傷創(chuàng)面早期采用切痂治療與保守方法治療組相比,早期切痂治療組的病死率降低。Herndon等也報(bào)道了早期燒傷創(chuàng)面用切痂方法治療,可使大多數(shù)兒童燒傷面積超過(guò)95%TBSA者的存活率達(dá)到50%。認(rèn)為嚴(yán)重?zé)齻缙趯?shí)行切痂和采用多種技術(shù)對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋,是一種降低病死率的最佳方法。
皮膚移植技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)面切痂的發(fā)展是同步的,一名瑞士醫(yī)學(xué)生J I Reverdin,于1869年實(shí)行了能擴(kuò)展生長(zhǎng)的皮膚移植。這個(gè)方法短時(shí)間內(nèi)在歐洲受到了廣泛的關(guān)注。但由于治療結(jié)果之間的差異使該方法陷入爭(zhēng)議的境地。在1930年,J S Davis在美國(guó)再次使用了該項(xiàng)技術(shù),并報(bào)道了使用“小面積深度移植”的方法,即后來(lái)的pinch grafts (顆粒狀植皮),使這一技術(shù)得到了復(fù)興。1930年,由于手術(shù)器械的可靠性得到改進(jìn),斷層皮膚移植為大家所接受。Padgett根據(jù)切取皮片的厚度,系統(tǒng)地將皮膚移植分為四類。1964年,Tanner和他的同事們發(fā)明了網(wǎng)狀皮移植術(shù),使燒傷創(chuàng)面植皮技術(shù)出現(xiàn)了新的革命。J Wesley Alexander介紹了一種簡(jiǎn)單的方法,即在自體皮移植上面覆蓋異體皮,這種方法一直被用于治療大多數(shù)燒傷患者。1981年,Jack Burke發(fā)展了人造皮膚,即目前市場(chǎng)上出售的Integra。這種人造皮膚由兩層組成,一層為網(wǎng)狀膠原質(zhì),上面覆蓋一層塑料(硅膠)。他首次將這種人造皮膚使用于特大面積燒傷的治療,覆蓋創(chuàng)面超過(guò)80%TBSA。David Heimbach較早組織多中心隨機(jī)取樣進(jìn)行臨床試用Integra。Bell等發(fā)明了皮膚組織的培養(yǎng),將培養(yǎng)的自體表皮聯(lián)合人造真皮使用。
傳統(tǒng)燒傷治療的另一個(gè)重要進(jìn)展是控制感染和降低了病死率。醋酸α一氨基對(duì)甲苯磺胺(甲磺滅膿),是二次世界大戰(zhàn)中被德國(guó)人用來(lái)治療開(kāi)放的燒傷創(chuàng)面的藥物,在 San Antomo外科研究所工作的微生物學(xué)家Robert Lindberg 和John Moncrief認(rèn)為,該藥物能穿透Ⅲ度焦痂,并能有效地、廣譜地阻擊創(chuàng)面病原體,對(duì)減少燒傷創(chuàng)面膿毒癥具有重要意義。然而,甲磺滅膿是一種碳酸酐酶抑制劑,它可引起全身酸中毒和補(bǔ)償性過(guò)度換氣而導(dǎo)致肺水腫。此時(shí),紐約的Charles Fox 開(kāi)發(fā)了磺胺嘧啶銀(SD-Ag),他和甲磺滅膿同樣有效但并發(fā)癥較少,只是甲磺滅膿穿透焦痂的能力比磺胺嘧啶銀強(qiáng)。因?yàn)樗艹晒刂茻齻腥?,其副作用很小,使SD-Ag成為主要的抗感染藥物。
在過(guò)去的50年里,外科切(削)痂植皮技術(shù)取得了一定的進(jìn)步和發(fā)展,將來(lái)在降低殘廢率方面可能是有益的,但如何使患者得到更好的康復(fù)和更富有成效地恢復(fù)他們的生活是很值得思考的,也是必要的,這需要醫(yī)學(xué)不懈的努力。