二、燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除與實施方法

燒傷創(chuàng)面壞死皮膚組織的液化排除是燒傷創(chuàng)面原位再生修復(fù)的必備條件,無損傷的液化排除燒傷創(chuàng)面壞死皮膚組織，必須在創(chuàng)面外用濕潤燒傷膏（MEBO）并規(guī)范應(yīng)用皮膚再生醫(yī)療技術(shù)下完成，其基本治療原則是最大限度地保留殘存于創(chuàng)面基底具有活力的組織細(xì)胞，使那些間生態(tài)組織在生理的濕潤環(huán)境下復(fù)蘇，為創(chuàng)面的再生修復(fù)創(chuàng)造條件。
（一）創(chuàng)面壞死組織液化排除過程
壞死組織的液化是在MEBO的作用下，使固態(tài)的燒傷創(chuàng)面壞死組織轉(zhuǎn)化為液態(tài),并從創(chuàng)面上排除的過程。欲詮釋燒傷創(chuàng)面壞死組織液化過程之前，應(yīng)首先了解MEBO特有的（低熔點）框架劑型的藥理作用。框架劑型是隨著溫度變化而改變的可變劑型，在常溫下呈軟膏形態(tài)，外涂于燒傷創(chuàng)面后，由于皮膚溫度的溫化而成為液態(tài)，1毫米厚的藥膜形成兩層，暴露在空氣的表面層為膏態(tài)，接觸創(chuàng)面層為液態(tài)。由于MEBO具有親脂性，液態(tài)部分的藥物與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生反應(yīng)，失去了親脂性，并與創(chuàng)面的滲出物、液化物相混合后，向藥層外移動以至沖破藥膜排出。上層藥物在皮溫擴(kuò)散的溫化下，持續(xù)供給液層，液層藥物又不斷與創(chuàng)面壞死層發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等多種生物化學(xué)反應(yīng)，循環(huán)往復(fù)自動引流這是促使創(chuàng)面壞死皮膚組織從固態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)的主要機制。新鮮的MEBO藥膏不斷供給創(chuàng)面，在發(fā)揮無損傷的液化排除壞死組織功能的同時促進(jìn)創(chuàng)面皮膚再生修復(fù)。燒傷創(chuàng)面壞死組織液化過程如下：(見圖2-12）

⒈溫化透入包繞壞死組織：首先是MEBO中具有油脂性質(zhì)的基質(zhì)在創(chuàng)面溫度的溫化下，由固態(tài)的軟膏劑型轉(zhuǎn)化為液態(tài)，溫化的油滴滲入創(chuàng)面，將壞死皮膚組織分割為顆粒并將其包繞，從而啟動壞死組織連續(xù)發(fā)生系列的生化反應(yīng)。（見圖2-13）

⒉水解反應(yīng)：一種化合物在水的作用下分解的反應(yīng)稱水解反應(yīng)。MEBO油滴滲透入創(chuàng)面，將壞死皮膚組織顆粒分割包繞，壞死組織細(xì)胞中殘存的水分在MEBO油滴的包繞下與壞死皮膚發(fā)生分解反應(yīng)，從而啟動了創(chuàng)面壞死組織液化排除的系列生物化學(xué)反應(yīng)。（見圖2-14）

3.酶解反應(yīng)：創(chuàng)面壞死組織細(xì)胞中包含著多種酶原。酶原是酶的無活性前體，在水解反應(yīng)發(fā)生后除去若干肽分子激活酶原，使壞死組織發(fā)生酶解反應(yīng)，從而使創(chuàng)面壞死組織細(xì)胞中的各種蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等大分子有機物質(zhì)，在被激活的多種酶的作用下進(jìn)一步分解為小分子物質(zhì)，使創(chuàng)面的壞死組織變?yōu)榉肿訝顟B(tài)。（見圖2-15）

⒋酸敗、皂化反應(yīng)：酸敗反應(yīng)的含義是壞死組織中的蛋白質(zhì)、脂肪組織經(jīng)過上述水解、酶解等生物化學(xué)反應(yīng)，分離出氨基酸、脂肪酸、產(chǎn)生醛酮類氧化物。所產(chǎn)生的這些酸性化合物一般由氫原子和酸根組成，在水溶液中可產(chǎn)生氫離子的化合物。組織壞死和燒傷后機體處于高代謝狀態(tài)時也產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。這些有機酸分解或化合反應(yīng)后產(chǎn)生中性的鹽和水。皂化反應(yīng)指脂肪在堿性溶液中水解，產(chǎn)生甘油、脂肪酸等。
燒傷創(chuàng)面通過MEBO的治療作用可以使創(chuàng)面壞死組織所產(chǎn)生的組胺、緩激肽、乳酸、自由基等酸性物質(zhì)（統(tǒng)稱燒傷毒素）發(fā)生分解反應(yīng)，從而減輕了對創(chuàng)面的直接損傷和毒素吸收后對機體多器官造成的損害。總之,酸敗、皂化反應(yīng)的結(jié)果使燒傷創(chuàng)面壞死組織分解成中性的組織顆粒且便于液化排除，可有效地保護(hù)創(chuàng)面，減輕燒傷毒素吸收，避免對機體造成損傷。（見圖2-16）

燒傷創(chuàng)面的壞死組織在MEBO的作用下，經(jīng)過水解、酶解、酸敗、皂化等化學(xué)反應(yīng)后，產(chǎn)生無損傷的液化排除作用，同時，創(chuàng)面的皮膚再生修復(fù)程序被啟動，其中脂化和酯化反應(yīng)是創(chuàng)面液化的重要生物化學(xué)過程。
5. 脂化、酯化反應(yīng)：MEBO屬于網(wǎng)狀框架劑型，由蜂蠟包裹油脂組成，其中油脂含有豐富的亞油酸成分（屬于不飽和酸）可以和上述反應(yīng)所產(chǎn)生的創(chuàng)面液化物中的固醇類物質(zhì)、醛酮類氧化物、脂質(zhì)、類脂質(zhì)等物質(zhì)發(fā)生分解反應(yīng)，這個過程為“脂化反應(yīng)”。此后，MEBO中的亞油酸還可繼續(xù)與上述物質(zhì)結(jié)合而成為酯，謂之“酯化反應(yīng)”。
創(chuàng)面壞死組織液化過程中可使酯類物質(zhì)降解為酸，其逆反應(yīng)就是在酯酶（生物酶）的催化作用下使酸變成酯類液態(tài)混合物。通過這些反應(yīng)過程，達(dá)到降低壞死組織中酸性物質(zhì)的毒性，減輕對創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境的破壞和對創(chuàng)面組織的繼續(xù)損傷。同時,酯類化合物對皮膚創(chuàng)面活組織有一定的保護(hù)作用，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合并養(yǎng)護(hù)初愈的新生皮膚組織。由此可見,脂化和酯化反應(yīng)是相繼發(fā)生的可逆性生物化學(xué)反應(yīng)。其中油脂（亞油酸）成分與創(chuàng)面壞死組織液化物發(fā)生的分解反應(yīng),既是MEBO能為創(chuàng)面營造生理濕潤環(huán)境的主要基質(zhì),也是促使分解和產(chǎn)生壞死組織液化過程的主要成分，最后使創(chuàng)面壞死組織形成酯類液態(tài)混合物，其毒性和局部刺激性均已顯著下降,而且便于清除，保證了燒傷創(chuàng)面的皮膚原位再生修復(fù)程序的完成。（見圖2 -17）
MEBO在燒傷創(chuàng)面發(fā)生的諸多生物化學(xué)反應(yīng)，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過MEBT的局部創(chuàng)面換藥技術(shù)，使壞死的皮膚組織在無損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的再生修復(fù)實現(xiàn)無疤痕愈合。但應(yīng)指出，MEBT/MEBO的作用機制和臨床療效的發(fā)揮，必須正確和規(guī)范地應(yīng)用皮膚再生醫(yī)療技術(shù)的前提下方可以完成，包括創(chuàng)面的局部處理和全身性燒傷再生療法的系統(tǒng)治療。（見圖2-18）

（二）創(chuàng)面液化期的技術(shù)實施方法
MEBO在燒傷創(chuàng)面所發(fā)生的諸多生物化學(xué)反應(yīng)，使壞死的皮膚組織顆粒形成液態(tài)混合物，通過MEBT的局部創(chuàng)面換藥技術(shù)，使壞死的皮膚組織在無損傷的情況下清除，保證創(chuàng)面的皮膚再生修復(fù)是燒傷皮膚再生醫(yī)療技術(shù)的重要步驟。臨床實踐證明，在壞死組織液化排除后，創(chuàng)面的表面所形成的一層透明膜是類似于角膜的纖維隔離膜，保護(hù)好這層薄膜對創(chuàng)面的生理性愈合至關(guān)重要。
創(chuàng)面壞死組織的液化表現(xiàn)不同于創(chuàng)面感染，感染是指尚存有生機的組織在致病菌的作用下產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致化膿過程，其特點是局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。而液化是在MEBO作用下使已壞死的上皮組織逐漸由固態(tài)轉(zhuǎn)化為液態(tài)的自然演變過程，它不需細(xì)菌參與，為無損傷的排除過程,其臨床表現(xiàn)是在創(chuàng)面上形成一層乳白色或乳黃色均勻細(xì)膩的半流體的液化物，通過換藥時的操作無損傷的清除。在換藥技術(shù)上要掌握以下原則：
1. 早期用藥: 在傷后4小時以內(nèi)用藥最佳，目的是搶救燒傷創(chuàng)面的瘀滯帶組織，防止創(chuàng)面發(fā)生進(jìn)行性壞死，保證療效。
⒉全程用藥: 在治療過程中不間斷用藥，不能中途改用其它療法和其它藥物，禁用干燥、收斂類藥物，也不用消毒劑直接涂于創(chuàng)面，更不要用水劑清洗創(chuàng)面。
3. 規(guī)范創(chuàng)面換藥技術(shù)：創(chuàng)面液化物必須每4小時左右清除一次，在清除過程中要做到不使病人疼痛、不出血和不損傷正常組織為原則，關(guān)鍵是保護(hù)好貼覆于創(chuàng)面的纖維隔離膜，以“三不宜原則”保證創(chuàng)面生理性再生修復(fù)。
4. 創(chuàng)面處理: 一是要做到“三個及時”，即及時清理液化物，及時清理壞死組織，及時供藥；二是要達(dá)到“三不積留”，即創(chuàng)面上不積留壞死組織、不積留液化物、不積留多余的MEBO藥膏。
治療大面積燒傷患者遵循以上原則是必要的，除保證創(chuàng)面盡快愈合外，還直接關(guān)系到全身情況的變化和恢復(fù)，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量和壞死組織所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及毒素的吸收，會有效地改善全身情況，減輕全身中毒癥狀。