第三節(jié) 硫酸燒傷治療技術

作者:徐榮祥 出版社:中國科學技術出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點】

硫酸為最常見的酸性化學品,其化合物有數(shù)種,如硫酸二乙酯、硫酸二甲酯、硫酸氫鈉等。硫酸有強烈的腐蝕性,作用于皮膚立即可致角緣細胞蛋白凝固壞死,創(chuàng)面早期呈灰白色,而后轉為黑色或棕褐色焦痂,輕度凹陷,如“皮革樣變”。

燒傷深度與接觸的硫酸濃度、時間直接相關。①低濃度硫酸所致的皮膚燒傷較淺,局部呈淺褐色或有水皰;②中等濃度時可在短時間內(nèi)使組織蛋白轉為凝固的酸性蛋白,血紅蛋白轉變成酸性血紅蛋白,對血管神經(jīng)末梢有強烈刺激,局部發(fā)生劇烈疼痛;③濃硫酸具有吸水特性,使組織細胞迅速脫水、碳化。

硫酸經(jīng)皮膚黏膜吸收后,從尿和糞便排泄。皮膚被硫酸燒傷后局部很快形成薄痂,干燥的小面積焦痂很少感染,焦痂持續(xù)3周以上可自行脫痂,脫痂后創(chuàng)面愈合較慢,愈后易產(chǎn)生瘢痕增生、瘢痕攣縮,尤其是在面部、眼瞼、鼻部、四肢關節(jié)處會引起嚴重毀形和功能障礙。

濃硫酸在空氣中冒煙,給予加熱時常引起眼、鼻、口腔及呼吸道燒傷。①眼眶、眼瞼在深度燒傷后可致局部嚴重腫脹眼瞼外翻,創(chuàng)面愈合后形成瘢痕增生、攣縮,眼睛不能閉合,角膜外露并發(fā)暴露性角膜炎;②眼球燒傷表現(xiàn)為疼痛、流淚、怕光、視力減退等癥狀;③角膜燒傷可以引起潰瘍、失明,并且繼發(fā)感染,發(fā)生角膜混濁,前房積膿,結膜重度充血水腫,甚至全眼球感染;④耳廓燒傷后,因耳廓皮膚及皮下組織較薄容易并發(fā)耳軟骨炎,愈后引起耳廓畸形;⑤鼻部深度燒傷可致鼻翼、鼻軟骨破壞缺損,嚴重的表現(xiàn)為鼻腔外露、鼻孔粘連、閉鎖等;⑥吸入硫酸氣體可發(fā)生呼吸道吸入性損傷,輕者為咽喉、氣管、支氣管損傷,表現(xiàn)出咽痛、咳嗽、聲音嘶啞。重者可致支氣管、毛細氣管、肺泡損傷,表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咯大量泡沫或粉紅色泡沫樣痰、廣泛性肺水腫,X胸片透亮度增高,嚴重者57天可隨痰液咯出脫落的片狀、條狀或管套狀的氣管、支氣管、細支氣管的內(nèi)膜組織,甚至發(fā)生氣管貫通;⑦硫酸進入消化道,口腔、咽、食道及胃黏膜組織立即出現(xiàn)燒灼性疼痛,黏膜呈凝固性片狀剝脫?;颊弑憩F(xiàn)惡心、嘔吐,吐出帶有黑色血性物質(zhì),嚴重者出現(xiàn)胃腸道穿孔,愈合后常因瘢痕增生、攣縮、造成食道、賁門等狹窄甚至閉塞。濃硫酸經(jīng)消化道吸收可發(fā)生中毒性休克死亡。

【治療技術】

被硫酸燒傷后應迅速去除污染的衣物,立即用大量清水反復沖洗創(chuàng)面,時間不得少于2030分鐘,目的是將硫酸反應的熱量隨沖洗液消散,降低殘留在創(chuàng)面的硫酸濃度。對于小面積散點狀的淺度燒傷,創(chuàng)面沖洗后涂抹MEBO即可,不必住院觀察,創(chuàng)面自愈。硫酸引起的大面積深度燒傷臨床應高度重視,注重創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量,減少傷員的傷殘率,保護患者的勞動能力,選擇適宜的治療方式。

MEBT/MEBO創(chuàng)面處理,經(jīng)過大量流動清水沖洗后,若創(chuàng)面無特殊污染可以用生理鹽水與其浸泡的濕紗布清潔創(chuàng)面,淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型、深Ⅱ度深型、Ⅲ度淺型、Ⅲ度深型創(chuàng)面使用MEBO及操作技術,參見相關章節(jié)。早期的Ⅲ度深型焦痂金屬壓舌板搔刮、可用手術刀作“#”型切劃減張,切劃線間隔距離約051cm,深度達到脂肪層見到點狀滲血為度。用滾軸刀薄化削痂,深度應達到焦痂基底部。面部、耳廓、頸部盡量采取暴露,創(chuàng)面要勤給MEBO、勤清理液化物與分泌物,使創(chuàng)面濕潤而不浸漬。清潔創(chuàng)面要做到輕柔、盡可能做到不疼痛、不出血、不損傷正常組織。殘余創(chuàng)面超過5周,估計不能生理修復的應采取自體皮移植。痊愈的新生皮膚要做好保護,早用美寶瘢痕平、美寶止癢霜防瘢、止癢。瘢痕增生期局部可用美寶瘢痕平配合彈力繃布、彈力套壓迫。整形手術原則應在瘢痕軟化或成熟期施行,但對眼外翻、小嘴畸形者可以提前作整形術。

1)傷后首次沖洗時間對創(chuàng)面影響濃硫酸(98%左右)燒傷6秒鐘以上,可造成Ⅲ度創(chuàng)面??梢姖饬蛩釋ζつw損害是短短數(shù)分鐘形成的。因此認為創(chuàng)面形成主要取決于硫酸濃度及作用時間。首次沖洗必須于35秒鐘內(nèi)實施,創(chuàng)面一旦形成,持續(xù)沖洗時間與創(chuàng)面深度無明確因果關系。

2)創(chuàng)面pH值測定創(chuàng)面經(jīng)清水沖洗30分鐘以上,用pH試紙法測定痂皮pH值為12。經(jīng)MEBT/MEBO治療16天后創(chuàng)面滲出物、液化物清除后,連續(xù)5天用pH試紙法測定痂皮或創(chuàng)面pH值為57,同時做創(chuàng)面壞死組織勻漿pH值測定亦為57,說明創(chuàng)面沖洗并不能完全改變痂皮的酸性狀態(tài),早期MEBT/MEBO治療可起到中和創(chuàng)面壞死組織酸、引流創(chuàng)面壞死組織酸作用;痂皮搔刮、手術切劃、耕耘MEBT/MEBO治療易于滲透,使創(chuàng)面壞死組織內(nèi)pH值與創(chuàng)面表層pH值相同,說明創(chuàng)面治療方法有效,同時對于硫酸燒傷創(chuàng)面修復,促進再生也十分重要。

消化道被硫酸灼傷,應立即用MEBO內(nèi)服,可起到排泄酸、中和酸的作用,同時對胃黏膜有修復和保護作用,無條件者也可服氧化鎂懸浮液、蛋清、牛奶、豆奶、豆?jié){、淀粉糊、花生油或氫氧化鋁凝膠等。壞死黏膜脫落后配合緩慢吞服止血劑及抗生素預防出血和感染。如果合并胃腸道穿孔,可緊急施行胃腸造瘺術或胃腸穿孔修補或胃切除術。呼吸道吸入性損傷者應早期吸氧、霧化吸入地塞米松、慶大霉素及排痰劑,監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析,有喉頭水腫、低動脈血氧飽和度及血氣分析異常者應早作氣管切開。

【注意事項】

硫酸作為一種強酸其腐蝕性是極高的,生活中常接觸到的為濃度極高的98%硫酸,故一旦皮膚接觸其損傷程度是嚴重的。硫酸燒傷創(chuàng)面形成是在極短時間內(nèi)形成的,可見掌握正確的現(xiàn)場急救和MEBT/MEBO救治方法是非常重要的。在傷后極短時間內(nèi)用大量自來水、清水沖洗,對于清除創(chuàng)面硫酸或降低其濃度減少進一步損傷是急救的基礎。對于深度燒傷,及時耕耘、切劃痂皮MEBT/MEBO治療,促進再生,加快創(chuàng)面愈合,減少瘢痕形成,提高病人生活質(zhì)量是治療關鍵。

硫酸液態(tài)時作用最強,與水混合可產(chǎn)生大量的熱能,大量流動清水沖洗達到2030min使熱能基本消失,然后涂MEBO治療。MEBO作用于創(chuàng)面,阻止了空氣對神經(jīng)末梢的刺激,能較好地解除立毛肌痙攣,故有顯著的止痛作用。溫化后的MEBO滲入創(chuàng)面組織,使壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化等酯化反應,使壞死組織以液化方式由表入里地排到創(chuàng)面外層,同時也排出了殘余的硫酸化合物,阻止深部組織的損傷。

硫酸燒傷診治注意要點如下:①硫酸燒傷創(chuàng)面水皰不明顯,不能以有無水皰判斷燒傷深度;②硫酸多處燒傷者,沖洗應先顧及頭面部、眼睛、腋窩、會陰等部位;③硫酸大面積燒傷者,要注意吸收中毒;④消化道灼傷,原則上不作插管洗胃,不可服碳酸氫鈉等產(chǎn)氣性中和藥物;⑤規(guī)范用MEBT/MEBO治療;⑥面、耳廓燒傷者,外耳道應塞消毒干棉球防止流入滲液。

[病例]患者,男,34歲,硫酸燒傷,面積60%,(深Ⅱ度30%,淺Ⅲ度30%)創(chuàng)面焦痂呈黑色和棕褐色,外涂MEBO保護創(chuàng)面組織(圖2291)。

 

創(chuàng)面無疤痕愈合,新生的皮膚外觀和彈性良好(傷后71,2294)。