第三節(jié) 電燒傷換藥技術與心理護理

【臨床特點】

硫酸、鹽酸、硝酸燒傷發(fā)生率較高，占酸燒傷的806%。酸燒傷后，由于痂皮掩蓋，早期對深度的判斷較一般燒傷困難，不能因無水皰即判為Ⅰ度或Ⅲ度燒傷。硫酸燒傷創(chuàng)面呈黑色或棕黑色；鹽酸者為黃色；硝酸者為黃棕色。此外，顏色改變與創(chuàng)面深淺也有關系，潮紅色燒傷程度最淺，灰色、棕黃色或黑色燒傷程度較深。

硫酸、鹽酸、硝酸在液態(tài)時可引起皮膚燒傷；氣態(tài)時吸入可致吸入性損傷。三種酸比較，在同樣濃度下，液態(tài)時硫酸作用最強，氣態(tài)時硝酸作用最強。氣態(tài)硝酸吸入后，數(shù)小時即可出現(xiàn)肺水腫?？诜缶稍斐缮舷罒齻?、喉水腫及呼吸困難，甚至潰瘍穿孔。

按酸性物質(zhì)的濃度與pH值可分強酸和弱酸。酸燒傷的特點是使皮膚黏膜細胞脫水、凝固而壞死，創(chuàng)面為褐色或黑色痂皮或焦痂，有強烈的燒灼痛。常見的化學酸性物質(zhì)有三大類，一是無機鹽及其化合物類，如硫酸、鹽酸、硝酸等；二是有機酸類，如石碳酸、醋酸、磷酸、鉻酸、硫化氫和氟化物等；三是其他類，如氯化鋅、重鉻酸鈉、丙酮和硫酸銨等。

酸燒傷有直接致傷與間接致傷兩種形式，后者多為化學物與體液等物質(zhì)的再次反應損傷或毒物吸收引起的全身中毒性損傷。酸燒傷的嚴重程度與接觸的化學物質(zhì)、濃度、時間、部位及受傷后正確處理與否有密切關系。若雖然是強酸燒傷，但得到了及時、正確、有效的救治，創(chuàng)面深度、全身狀況就可能減輕，反之即使是弱酸致傷，也可能使創(chuàng)面加深，全身狀況嚴重，可見掌握急救處理步驟至關重要。

【治療技術】

1院前急救

（1）院前急救是指在現(xiàn)場沒有醫(yī)務人員時的自身與互助急救。發(fā)生酸性化學燒傷后應迅速使傷員脫離化學物質(zhì)，脫去污染衣褲，呼吸新鮮空氣，受傷的皮膚黏膜立即用流動的清水反復沖洗。在沒有自來水的情況下，可以用面盆、水桶盛河水、井水、泉水等清潔飲用水沖洗創(chuàng)面，目的是降低或稀釋創(chuàng)面的酸性物質(zhì)，減輕酸性化學物對局部組織細胞的傷害。實踐證明現(xiàn)場急救快速用流動水沖洗創(chuàng)面，方法簡便且效果滿意。

（2）急救者應適當分工，沖洗創(chuàng)面與呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動中心同時進行，沖洗時間最好持續(xù)到救護車到達。若處邊遠地區(qū)在呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動不便的情況下，應盡快找交通運輸工具，以最快的速度將傷員送往就近醫(yī)院急救。如果誤服強酸，最好激勵傷員自行吐出胃內(nèi)溶物。

（3）因地制宜，隨機應變。呼叫“120”、“110”緊急聯(lián)動中心，語言要簡明，清楚告知事故發(fā)生地點、受傷人數(shù)、受傷部位、有無昏迷，以利救護車以最短的時間、最快的速度到達現(xiàn)場，醫(yī)院方面也能及時做好急救準備。傷員運往的醫(yī)院，遵循就近、短程的原則。轉(zhuǎn)運途中還要注意保護創(chuàng)面防止二次污染，創(chuàng)面可以覆蓋清潔的濕被單、濕衣服，有條件的最好用消毒紗布、繃帶作簡單包扎，再灑上生理鹽水。氣溫偏低時應對傷員軀體保暖。備有MEBO者可直接向創(chuàng)面涂抹一層MEBO后再轉(zhuǎn)送。

2院內(nèi)急救

（1）接診醫(yī)師①應立即脫去傷員的污染衣服，迅速檢查傷員的生命指征、受傷部位、估計燒傷面積與深度，判斷有無重要臟器損傷、骨折等復合損傷；②做到邊檢查邊采集病史、詢問致傷的化學物質(zhì)；③眼睛、口腔灼傷者立即通知?？漆t(yī)師參與急救；④遇到成批燒傷，院內(nèi)搶救要建立綠色通道，首先維護傷員的生命指征。涉及需要多科協(xié)作搶救時，應由業(yè)務院長或醫(yī)務處（科）組織力量、統(tǒng)一指揮。醫(yī)院若有燒傷病區(qū)，最好立即將傷員直接送到病區(qū)處置室；⑤大面積燒傷、吸入性損傷、消化道損傷者，要快速建立氧氣、輸液、尿管等通道，作好吸氧、擴容等維護生命指征的急救。同時進行血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖檢查，疑有吸入性損傷者應作血氣分析；⑥燒傷患者胸部、四肢有創(chuàng)面不能做心電圖，醫(yī)師主要以聽心率、測血壓來判斷傷員的循環(huán)系統(tǒng)情況；⑦口腔、消化道誤入酸性化學物者，應根據(jù)情況決定是否用堿性液漱口、洗胃；⑧所有檢查申請單應注明“急”字，以利及時報告；⑨燒傷科醫(yī)師根據(jù)創(chuàng)面氣味、顏色、質(zhì)地、pH值決定是否繼續(xù)用流動清水進一步?jīng)_洗，傷員經(jīng)反復地流動清水沖洗會出現(xiàn)低體溫，可給予溫水，并適時給予保暖。

（2）創(chuàng)面治療有關酸性化學燒傷創(chuàng)面治療方法，國內(nèi)已有數(shù)篇著作了介紹，本節(jié)不再重復。MEBT/MEBO治療經(jīng)過臨床二十余年的廣泛應用，形成了比較完善的理論體系。用MEBT/MEBO技術治療酸性化學燒傷的基本步驟是：

創(chuàng)面經(jīng)過流動水沖洗，小面積、淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型創(chuàng)面直接涂MEBO，以暴露或單層MEBO藥膏紗布覆蓋方式用藥，促進創(chuàng)面產(chǎn)生乳白色液化物，創(chuàng)面早期每隔4～6小時重新給予MEBO 1次，以保持創(chuàng)面濕潤，有液化物；再涂新MEBO前同時清理排出的液化物。創(chuàng)面后期每日給MEBO 1～2次，直至創(chuàng)面新生上皮修復。其修復機制保持了創(chuàng)面濕潤的生理環(huán)境，使MEBO與壞死組織結(jié)合，經(jīng)過系列的溫化、水解、酶解、酸敗、皂化、脂化等生物化學反應，將壞死組織以液化形式排出到表面，同時清除了殘余酸性化學物質(zhì)，保護了未受損組織。

較大面積的深Ⅱ度深型痂皮、Ⅲ度焦痂創(chuàng)面，早期則應分別用金屬壓舌板搔刮、耕耘刀耕耘、手術刀切劃減張或混軸刀削痂薄化，而后再涂布MEBO，覆蓋無菌紗布或無菌敷料減壓包扎，每日換藥、清理創(chuàng)面液化物1～2次，直至創(chuàng)面生理修復。MEBT/MEBO對深度化學燒傷創(chuàng)面修復機制是持續(xù)給細胞生長所需的生命物質(zhì)，在創(chuàng)面原位激活啟動潛能再生細胞，促進其形成干細胞并在原位持續(xù)分裂再生、誘導、調(diào)控、分化為干細胞，再經(jīng)過干細胞間的培植、連接、組合為成體組織，從而實現(xiàn)深度創(chuàng)面再生復原新生皮膚，實現(xiàn)修復的皮膚外觀好、瘢痕少、功能好。

對大面積Ⅲ度深型創(chuàng)面起到培養(yǎng)肉芽縮小創(chuàng)面，減少自體皮移植面積，減輕全身多次大型手術打擊的作用，集中精力維護生命重要指征，維護心、肺、肝、腎等重要臟器功能，以此提高大面積燒傷救治成功率與植皮成活率。用MEBO治療深度酸性化學燒傷需動態(tài)觀察創(chuàng)面液化情況，對液化不全的壞死痂皮、焦痂應繼續(xù)作耕耘或微創(chuàng)清除。

（3）各部位治療①眼燒傷治療：眼睛經(jīng)清水沖洗后，仔細檢查有無角膜混濁、穿孔，及早作角膜移植、羊膜覆蓋等。如無角膜、球結(jié)膜穿孔，可直接涂MEBO；②口腔、上消化道燒傷治療：MEBT/MEBO治療口腔、上消化道燒傷時在接診首次吞服MEBO 120～160g，1小時后再口服MEBO 40g，以后20g，每2小時1次，3天后20g 6小時1次，直至痊愈。同時給予雷尼替丁等胃黏膜保護劑。傳統(tǒng)的治療為早期催吐，口腔內(nèi)反復清水漱口，或者經(jīng)氧化鎂懸浮液、蛋清、牛奶、豆?jié){、淀粉糊等洗胃后，再口服蛋清、牛奶等保護消化道黏膜；③吸入性燒傷治療：應及早吸氧，用地塞米松5～10mg，加入糜蛋白酶作霧化吸入，并全身給用糖皮質(zhì)激素，排痰、抗炎、體液支持等治療。對于呼吸困難，吸氧時血氧飽和度持續(xù)低于80%者，應立即提高吸氧濃度和流量，必要時做氣管切開。