第三節(jié) 手部深Ⅱ度深型燒傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
【臨床特點(diǎn)】
1手部深Ⅱ度深型燒傷
創(chuàng)面起散在的小水皰,或并沒有明顯水皰,壞死表皮大多數(shù)不易清除,基底呈紅白相間,且以白色居多,或呈蒼白色,滲出少,痛覺明顯減退,傷后創(chuàng)面腫脹不如淺型燒傷明顯,但患者往往傷后感脹痛不適。手是人們的勞動(dòng)器官,但部位顯露,故在燒傷中有較高的發(fā)生率。其范圍雖只占人體表面積的5%,但由于功能精細(xì)及解剖學(xué)特點(diǎn),對手的深Ⅱ度深型燒傷均視為嚴(yán)重?zé)齻?,因?yàn)樘幚聿划?dāng)易留殘疾、或功能障礙,嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量和身心健康。
2手背深Ⅱ度深型燒傷的特點(diǎn)
手背深Ⅱ度深型燒傷時(shí)極易損傷深層組織,特別是掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)處的伸肌腱與關(guān)節(jié)囊易于破壞;而且愈合后往往因瘢痕增生,嚴(yán)重者攣縮畸形與明顯功能障礙,如 “爪形手”。 典型表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)過度屈曲,掌指關(guān)節(jié)過度背伸,手掌向前突出、拇指內(nèi)收、掌橫弓消失。
3手掌深Ⅱ度深型燒傷
手掌深Ⅱ度深型燒傷時(shí),極易造成魚際肌肉的損害。由于這些特點(diǎn),加以燒傷時(shí)手多是握拳狀,故手掌燒傷一般不太深。有時(shí)呈蠟白色,似Ⅲ度燒傷的創(chuàng)面,也可自行愈合。如果直接接觸熱源燒傷時(shí),則燒傷可較深,使手掌皮膚缺損。由于手掌皮下脂肪多,且有掌腱膜的覆蓋,故除電燒傷外,一般少有損傷屈側(cè)肌腱者。手掌燒傷的畸形,主要系因瘢痕攣縮引起,表現(xiàn)為手指屈曲不能伸直,或手指和手掌粘連不能自由活動(dòng)。
【治療技術(shù)】
1深Ⅱ度深型燒傷創(chuàng)面處理與深Ⅱ度淺型大體相同。
2若脹痛感明顯,可用普通手術(shù)刀、耕耘刀輕輕按同方向切劃、耕耘創(chuàng)面,達(dá)輕微滲血或點(diǎn)狀出血點(diǎn)即可。同時(shí)前臂舉高使水腫消退、促進(jìn)循環(huán)。
3創(chuàng)面采用MEBT/MEBO治療,進(jìn)入水腫回收期每6~8小時(shí)更換MEBO藥物1次,液化高峰期時(shí)每4~6小時(shí)換藥1次,促進(jìn)壞死組織和液化物排除,避免液化物、滲出物等堆積引起的發(fā)熱等,液化高峰期后可6~8小時(shí)換藥1次。
4創(chuàng)面采用半暴露療法,用MEBO藥物紗布覆蓋創(chuàng)面換藥。換藥間隔時(shí)間可以相應(yīng)延長,至少12小時(shí)換藥1次。
5 創(chuàng)面愈合期,壞死物質(zhì)完全排除后,創(chuàng)基凹于皮緣02~03mm,繼續(xù)MEBT治療,創(chuàng)面肉芽或再生組織凸起并逐日平皮生長,新皮膚略高起于創(chuàng)緣,創(chuàng)緣處尤為明顯,采用MEBO護(hù)手霜式保護(hù)、穩(wěn)定創(chuàng)面7~10天后,用美寶疤痕平軟膏外涂并配合按摩治療05~1年,達(dá)到無瘢痕愈合或瘢痕輕,功能活動(dòng)不受限。
山東臨朐張彩霞、王繼桓、宋利等報(bào)道,對396例568只手燒傷創(chuàng)面采用了MEBO治療,臨床總治愈率達(dá)986%,深Ⅱ度深度創(chuàng)面均可達(dá)到自然愈合,無需手術(shù)植皮,也無明顯瘢痕增生和功能障礙。具體方法,早期適度無損傷清理創(chuàng)面。對污染嚴(yán)重和皺折成堆的腐皮予以剪除,水皰低位放水,保留水皰皮3~5天。嚴(yán)格按照MEBT/MEBO正規(guī)清創(chuàng)后,立即涂布MEBO,每3~4小時(shí)涂藥1次。用藥前及時(shí)將創(chuàng)面分泌物清除,保持創(chuàng)面引流通暢,治療過程中自始至終保持藥物的有效濃度,每次涂藥后指導(dǎo)病人做自主的握拳伸指等動(dòng)作,以加強(qiáng)早期功能鍛煉和促進(jìn)局部血液循環(huán)。對深Ⅱ度深創(chuàng)面后期肉芽高出創(chuàng)面可采用MEBO包扎和濕潤暴露交替進(jìn)行。創(chuàng)面愈合后及時(shí)應(yīng)用美寶疤痕平軟膏以防止瘢痕增生。在應(yīng)用美寶疤痕平治療的過程中,如創(chuàng)面出現(xiàn)水皰或破潰,可再給MEBO治療至創(chuàng)面愈合后,再給美寶疤痕平治療3~6個(gè)月。
【注意事項(xiàng)】
1手背深Ⅱ度深型燒傷,盡量使手背皮膚處于自然位,拇指外展。若水腫嚴(yán)重,自主伸直困難,可置棉紗墊于手掌,輔助伸直。利于愈合后功能恢復(fù)。因正常時(shí)手背皮膚薄而柔軟,易松動(dòng)而富有彈性;且無縱行纖維間隔,故移動(dòng)性大。握拳時(shí)的面積較伸直時(shí)約增大25%;在指間關(guān)節(jié)處,有許多橫紋和環(huán)狀隆起,便于手指關(guān)節(jié)活動(dòng)。局部皮下組織少,只有一薄層疏松結(jié)締組織,將皮膚和下面的肌腱、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶隔開。
2手掌深Ⅱ度深型燒傷時(shí),易致魚際肌肉的損害。處理時(shí)尤應(yīng)注意手指、指縫、各關(guān)節(jié)部位,創(chuàng)面出現(xiàn)液化時(shí)可用MEBO小片油紗條單獨(dú)包扎換藥,防止粘連。因正常時(shí)手掌皮膚堅(jiān)韌,同時(shí)有很厚的角化層,皮下脂肪多,且被許多細(xì)小的結(jié)締組織纖維呈網(wǎng)狀隔開,分為脂肪小葉。脂肪小葉和結(jié)締組織束網(wǎng)將掌腱膜和屈肌腱膜緊密地聯(lián)結(jié)在一起,使手掌在抓物時(shí),不致滑動(dòng)。但在大小魚際部位,皮下組織極少,幾乎完全缺如。一般成人手掌燒傷少見,手背及手指多見。
3新生毛囊再生后,MEBO換藥時(shí)用力輕柔,保護(hù)毛囊,避免刺激、破壞毛囊,引起換藥時(shí)疼痛,瘢痕愈合。
4對于大面積燒傷合并手部燒傷者,除上述治療外,同時(shí)加強(qiáng)全身治療,促進(jìn)生理性愈合,以最終解剖結(jié)構(gòu)愈合、生理功能復(fù)原為目的。
5徹底改變傳統(tǒng)的無菌清創(chuàng)觀念,盡量保護(hù)間生態(tài)組織,促使淤滯帶細(xì)胞組織盡快復(fù)活。早期正確處理創(chuàng)面的關(guān)鍵問題是最大限度地減輕創(chuàng)面再損傷,給間生態(tài)組織創(chuàng)造一個(gè)有利于復(fù)活的MEBO濕潤環(huán)境,為促進(jìn)創(chuàng)面愈合打下良好的基礎(chǔ)。這就要求醫(yī)生在整個(gè)治療過程中根據(jù)創(chuàng)面的液化情況和組織修復(fù)情況酌情調(diào)整用藥次數(shù)及用藥厚度。
6創(chuàng)面MEBT/MEBO治療中,早期就可以進(jìn)行功能鍛煉。一般在病人涂布MEBO后立即指導(dǎo)病人進(jìn)行握拳伸指等連續(xù)運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)局部血液循環(huán)。一般在用藥后5~10分鐘可緩解疼痛,局部無緊縮感,活動(dòng)自如。早期要求病人做自主的手功能活動(dòng),使燒傷創(chuàng)面在局部不斷運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下修復(fù)、愈合、可防止修復(fù)后的皮膚攣縮,也不至于使愈合后的肌腱發(fā)生粘連攣縮,影響功能。若在創(chuàng)面愈合前不進(jìn)行功能鍛煉,不僅會(huì)延長創(chuàng)面愈合時(shí)間,還會(huì)影響治療效果。
7正確應(yīng)用美寶疤痕平軟膏,減輕瘢痕形成。一般在創(chuàng)面愈合后10天左右,開始應(yīng)用美寶疤痕平軟膏,個(gè)別部位輔以加壓涂藥法。如創(chuàng)面愈合后的皮膚出現(xiàn)小水皰或小潰瘍,可再外涂MEBO,創(chuàng)面愈合后繼續(xù)應(yīng)用美寶疤痕平軟膏。一般應(yīng)用3~6個(gè)月,療效十分滿意。