第三節(jié) 支氣管以下吸入性損傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1吸入性損傷是熱力及煙霧引起的呼吸道甚至肺實(shí)質(zhì)的損害。它常同時(shí)伴有皮膚燒傷，單純吸入性損傷臨床少見(jiàn)。

2常見(jiàn)原因?yàn)槠?、煤油、乙醇、黑色火藥、粉塵、煤塵、化工原料、高分子聚合材料等燃燒或燃爆物所引起。并可引起吸入性損傷、皮膚燒傷、燒沖復(fù)合傷等多種損傷。

【護(hù)理技術(shù)】

1急救護(hù)理原則

吸入性損傷的急救護(hù)理工作主要集中在傷后48小時(shí)內(nèi)。焦點(diǎn)問(wèn)題在于盡快消除一氧化碳中毒和糾正低氧血癥；嚴(yán)密觀察其特殊的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、進(jìn)行性呼吸困難，喉水腫等。

2幫助患者翻身，鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸

它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時(shí)幫助患者改變臥位，左右側(cè)臥、頭低足高位。臥翻身床的患者，在翻身俯臥時(shí)，用掌心叩拍背部，做體位引流。

3 做好患者的心理護(hù)理減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。吸入性損傷是燒傷三大主要死亡原因之一，喉頭水腫所致的窒息是常見(jiàn)因素。重度吸入性損傷入院時(shí)，高濃度吸氧，及時(shí)氣道霧化治療。用生理鹽水250mL、慶大霉素16萬(wàn)單位、地塞米松5mg、沐舒坦30mg，霧化吸入4小時(shí)1次，促進(jìn)病人咳嗽、排痰。

4頸、胸部Ⅲ度燒傷焦痂的護(hù)理觀察

由于頸、胸部Ⅲ度燒傷所形成的焦痂對(duì)氣管和肺起著束縛作用，從而限制呼吸運(yùn)動(dòng)，加重吸入性損傷的缺氧程度。故對(duì)頸、胸部Ⅲ度燒傷病人在進(jìn)行MEBT/MEBO治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察。因焦痂形成后影響呼吸的時(shí)間多在傷后10小時(shí)之后，一旦出現(xiàn)呼吸動(dòng)度受限，還會(huì)引起喉痙攣。因此，對(duì)這類病人在一入院時(shí)就應(yīng)準(zhǔn)備切劃、耕耘，甚至切開(kāi)減張的準(zhǔn)備及抗休克護(hù)理工作，待病情平穩(wěn)后再進(jìn)一步清創(chuàng)處理。術(shù)后加強(qiáng)氧療及供氧癥狀的觀察，加強(qiáng)減張切口護(hù)理。每日MEBO紗布更換1～2次，防止創(chuàng)面裸露，干燥。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面裸露，干燥者及時(shí)涂MEBO，一般滲血可予以MEBO紗布片壓迫止血，對(duì)活動(dòng)出血應(yīng)做結(jié)扎止血處理。

5氧療方法

（1）鼻導(dǎo)管吸氧在入院后首先實(shí)行導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧治療。氧流量一般調(diào)節(jié)在1～2L/min；如有二氧化碳潴留，可增至2～4L/min；傷前有心臟病患者調(diào)至4～6L/min。輕者采用該法治療可獲得滿意療效，并為重者的后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

（2）密閉氧罩給氧中度以上吸入性損傷病人及時(shí)改用了密閉氧罩給氧方法。氧流量一般調(diào)節(jié)在3～4L/min；如果病人缺氧嚴(yán)重，可增至7～8L/min。治療過(guò)程中經(jīng)常注意觀察病人的缺氧癥狀是否有改善，吸氧裝置有無(wú)漏氣，流量表示與實(shí)際流量是否正確等。

（3）經(jīng)氣道插管或呼吸機(jī)高濃度氧療由于該方法吸氧濃度可達(dá)70%，故適合于嚴(yán)重缺氧及重度吸入性損傷者，但并不是所有吸入性損傷病人都能獲得顯著療效。

（4）面罩吸氧：吸氧流量一般調(diào)節(jié)在4～5L/min。

6氣道梗阻的護(hù)理觀察

（1）聲音嘶啞聲嘶是中、重度吸入性損傷的一個(gè)標(biāo)志性癥狀，病人在咳嗽時(shí)常伴有哮吼聲。觀察和記錄內(nèi)容，包括詳細(xì)了解聲音嘶啞出現(xiàn)的時(shí)間、聲音嘶啞程度、語(yǔ)音改變程度等。

（2）呼吸困難是氣道梗阻的主要特征。特點(diǎn)是病人吸氣運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間。但有的病人在損害初期呼吸頻率并不加快，病人一旦出現(xiàn)呼吸困難，說(shuō)明呼吸道損傷嚴(yán)重，并易發(fā)生氣道阻塞。

（3）喉水腫與喉阻塞喉部水腫者，多發(fā)生在傷后3～5小時(shí)，并于傷后15～18小時(shí)癥狀加劇。突出的表現(xiàn)是吸氣性呼吸困難，喉鳴音較響，三凹征明顯。表現(xiàn)煩躁不安(缺氧)，一般鎮(zhèn)靜劑難以使病人入睡。

（4）防止肺水腫發(fā)生肺水腫一般由吸入性損傷輸液過(guò)量或伴有嚴(yán)重?zé)齻纫?，主要表現(xiàn)為左心功能不全或急性左心衰竭，嚴(yán)重而突發(fā)的左心排血不足或左心房排血受阻而引起靜脈壓急劇上升。當(dāng)肺毛細(xì)血管壓力超過(guò)肺毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓時(shí)，血清即由毛細(xì)血管滲入肺組織和肺泡內(nèi)引起肺水腫。如不及時(shí)救治，短時(shí)間可因急性缺氧而死亡。當(dāng)病人原有隱匿性左心衰竭或因?yàn)榭剐菘藭r(shí)機(jī)延遲、嚴(yán)重的深度燒傷早期導(dǎo)致急性腎衰，輸入水和鈉過(guò)量，使細(xì)胞外液積聚劇增加，可發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體釋放大量血管活性物質(zhì)，如組織胺、5-羥色胺、激肽、前列腺素和蛋白水解酶等，可使支氣管小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞收縮，擴(kuò)大細(xì)胞間的胞漿裂隙，造成肺部液體積聚。內(nèi)毒素休克時(shí)釋放大量血管活性物質(zhì)亦產(chǎn)生同樣效果。

7補(bǔ)液調(diào)節(jié)

補(bǔ)液量及速度控制應(yīng)按MEBT/MEBO模式輸液，但應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量和呼吸。每小時(shí)尿量=每小時(shí)×千克·體重×1毫升。此外，還應(yīng)注意心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)的觀察。

8減少氧耗量

重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開(kāi)，缺氧情況不能完全改善，患者煩躁、躁動(dòng)，又會(huì)增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時(shí)可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，以減少氧耗量。冬眠藥物（鹽酸異丙嗪50mg、鹽酸氯丙嗪50mg、哌替啶100mg、10%葡萄糖500mL）的使用應(yīng)注意其方法及注意點(diǎn)，以防意外。

9腸道營(yíng)養(yǎng)

重視早期腸道營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)腸道功能情況，逐步過(guò)渡到高蛋白，高熱量飲食，可及早糾正燒傷患者因超高代謝造成負(fù)氮平衡，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

10MEBT/MEBO的應(yīng)用，MEBO臨床使用結(jié)果和研究表明，具有促進(jìn)再生，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間的作用，縮短住院天數(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1輕度吸入性損傷病人采用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧治療可獲得滿意療效，但在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人是否有聲音嘶啞，進(jìn)行性呼吸困難等癥狀。

2如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難，采用吸氧治療常常無(wú)效，應(yīng)及時(shí)報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師做相應(yīng)處理。與此同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)還做好氣管插管、氣管切開(kāi)及機(jī)械通氣治療的準(zhǔn)備工作。

3氣管梗阻的搶救護(hù)理措施

（1）定時(shí)拍胸、吸痰，觀察雙肺呼吸動(dòng)度與呼吸音變化。

（2）緊急情況下，可環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開(kāi)等。在常規(guī)實(shí)行氣管切開(kāi)后，特別注意觀察病人的呼吸變化和缺氧程度有無(wú)改善，觀察末梢循環(huán)、血氧飽和度、精神狀態(tài)、呼吸、心率等項(xiàng)指標(biāo)。若病人缺氧癥狀無(wú)明顯改善，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生是否實(shí)行機(jī)械通氣或高頻通氣治療。

綜合護(hù)理措施：主要是清潔氣道，吸痰等清理呼吸道分泌物。定期翻身拍背，體位引流，以利痰液排出。及時(shí)清理口腔及鼻腔分泌物，以免誤吸危險(xiǎn)。濕化氣道，只有濕潤(rùn)的氣道才能維持纖毛活動(dòng)等功能正常。一般使用超聲霧化，有條件時(shí)氧驅(qū)動(dòng)霧化。只憑創(chuàng)面無(wú)法將吸入性損傷分級(jí)，而需結(jié)合查體及輔助檢查結(jié)果、生命體征綜合判斷，但通常都合并有顏面部燒傷，而且基本上創(chuàng)面燒傷深度越深，吸入性損傷越重。

患兒系重度吸入性損傷，圖2191燒傷后第1天，持續(xù)低流量吸氧后，血氧飽和度波動(dòng)在70%~90%，明顯痰鳴，雙肺散在濕啰音，三凹征，行氣管切開(kāi)；圖2192切開(kāi)后，出現(xiàn)氣管軟骨軟化，塌陷，所以，需長(zhǎng)期帶氣管套管生活。