第一節(jié) 會陰部淺度燒傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1會陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織，呈菱形。其境界與骨盆下口一致，前為恥骨聯(lián)合下緣及恥骨弓狀韌帶，兩側(cè)為恥骨弓坐骨結(jié)節(jié)及骶結(jié)節(jié)韌帶，后為尾骨尖。通過兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)的連線，將會陰分為前、后兩個三角區(qū)，即尿生殖區(qū)和肛區(qū)。

2會陰部位比較隱蔽，成人有衣物保護(hù)，故燒傷機會較少，但站立時下肢火焰燒傷、臀部跌坐在高溫?zé)嵩瓷?/SPAN>(如熱煤渣、熱水鍋等)或酸堿等化學(xué)物質(zhì)可引起會陰部深度燒傷，特別是嬰幼兒臀部和會陰部常暴露在外，燒傷機會更多。

3會陰范圍狹小，很難單獨被燒傷，往往與其他部位燒傷并存。故會陰燒傷也常常是大面積燒傷的組成部分，而且創(chuàng)面較淺，Ⅲ度燒傷少。會陰部外形彎曲起伏，淺度燒傷很容易遺留瘢痕攣縮、粘連、畸形，更由于涉及外生殖器和大小便功能恢復(fù)，患者和親屬很自然地存在隱憂和關(guān)切，常帶來一定程度的心理精神問題。如何解決這些問題，是會陰部燒傷治療的重點。

4由于年齡、性情、衣著上的特點及生活空間范圍的差異，會陰部燒傷多發(fā)生于小兒，尤其以幼兒及學(xué)齡前兒童最多。熱液為其主要致傷原因。

5會陰為二便通道所在，燒傷后創(chuàng)面易污染，感染發(fā)生率高。

【治療技術(shù)】

傳統(tǒng)的西醫(yī)會陰燒傷創(chuàng)面外涂SDAg暴露方法治療，男性的陰囊、女性的外陰均會明顯水腫，使創(chuàng)面加深，愈后瘢痕累累。作者采用 MEBO行MEBT治療的患者中，均未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅、腫、熱、痛等感染現(xiàn)象。除因Ⅲ度創(chuàng)面呈輕度瘢痕愈合外，余均未留瘢痕，對下肢及局部功能無一影響。治療方案如下

1燒傷創(chuàng)面簡單清創(chuàng)，一般不主張用消毒劑清洗，主要檢查燒傷范圍，深度，對創(chuàng)面有一個初步了解。

2清創(chuàng)前剃除陰毛，清創(chuàng)后行MEBT/MEBO療法，雙下肢分開外展約60°，生理鹽水沖洗會陰1～2次/天，并保持創(chuàng)面濕潤。

3燒傷腐皮處理，水皰大者低位剪孔放液，陰莖燒傷保留水皰表皮，直接將MEBO藥膏涂抹在創(chuàng)面上，藥膏厚度以lmm為宜，只要能見到創(chuàng)面上油光發(fā)亮即可。注意：不要急于將創(chuàng)面污物清除干凈，發(fā)揮MEBO創(chuàng)面隔離、引流、去腐等自潔作用。皮膚皺褶處不能涂藥過厚，防止浸漬。換藥過程中動作應(yīng)該輕柔，以免再次損傷；每次換藥都要盡可能地清除壞死組織及液化物，尤其是皮膚皺褶、凹陷處（圖2171）。

4Ⅲ度淺型燒傷處理，需要創(chuàng)面切劃、耕耘減壓MEBT/MEBO治療時，要反復(fù)多次耕耘，最好1~2天進(jìn)行1次，每次耕耘不宜過深，但因現(xiàn)用市售的“耕耘換藥刀”過長，且會陰部皮膚松軟，用“耕耘換藥刀”進(jìn)行清創(chuàng)時，不但不宜進(jìn)行操作，還容易損傷周圍組織器官，所以建議使用尖刀片，但是動作一定要輕柔，取得患者合作。對于僅有會陰部損傷、神志清楚者，可不予特殊處理，清創(chuàng)前充分與患者溝通，取得配合；但對于大面積燒傷、或有意識障礙、煩躁、譫妄者，可在清創(chuàng)前給予一定鎮(zhèn)靜藥物（圖2172）。

5常規(guī)安置導(dǎo)尿管，碘伏后鋪無菌巾再常規(guī)安置導(dǎo)尿管。同時檢查包皮、龜頭和女性陰唇燒傷程度，最好用MEBO油紗隔開左右陰唇，防止粘連；需長期安置導(dǎo)尿管者，最好每天進(jìn)行膀胱沖洗1次，2周左右更換1次尿管，出現(xiàn)尿路感染癥狀時，送尿液細(xì)菌培養(yǎng)，明確診斷同時選用敏感抗生素。非必須時，尿管只是在燒傷水腫期輔助排尿，水腫期結(jié)束后，根據(jù)患者病情，即可考慮拔除尿管。

6女性患者有特殊原因所致的會陰部燒傷，需檢查有無陰道燒傷，若陰道存在燒傷，可直接將MEBO涂抹在陰道內(nèi)，換藥2~3次/天。

7整個治療過程中，創(chuàng)面全程MEBO暴露，持續(xù)保持濕潤，在4~6小時的換藥間期，因為排便、翻身等原因，使創(chuàng)面缺藥干燥，可直接將MEBO補涂在創(chuàng)面上，避免使用風(fēng)扇、烤燈等設(shè)備。

8注意保護(hù)創(chuàng)面，小便后用無菌棉簽蘸干尿液；大便后，輕柔拭干肛門及周圍皮膚，必要時可用生理鹽水清洗，拭干后，再涂抹MEBO。

9對僅有會陰部燒傷的患者

（1）深Ⅱ度淺型以下的燒傷深度可不用全身綜合性治療。

（2）深Ⅱ度深型以上的燒傷深度可預(yù)防性的抗菌治療2~3天，即停用，同時可用相應(yīng)營養(yǎng)支持性治療。

（3）對于大面積燒傷合并會陰部燒傷者，按照治療大面積燒傷方法進(jìn)行全身治療，尤其休克期按MEBT/MEBO模式適當(dāng)補液即可，但不可拘于公式，要根據(jù)患者生命體征變化，心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)，尤其根據(jù)尿量變化適時調(diào)整補液速度和補液量，通常尿量維持在30～50mL/h較為適量。

10護(hù)理

嚴(yán)重患者應(yīng)采用有洞的褥墊，或?qū)⑷靿|分開兩截，以利大小便的護(hù)理。

（1）男性患者小便時可用尿壺，或套上帶橡皮管的陰莖套。男性患者早期陰莖及陰囊水腫嚴(yán)重，俯臥時應(yīng)托起。

（2）女性患者小便時，最好用女性特制小便壺。如用普通便盆，可抬高床頭，會陰前后應(yīng)墊塑料紙。大便后需沖洗會陰。

（3）臀溝部及女性外生殖器燒傷，常需置引流物，分開臀溝、陰唇，以防臀溝兩側(cè)粘連及陰道瘢痕閉鎖。通過規(guī)范化的應(yīng)用MEBT/MEBO，會陰部的燒傷完全可以達(dá)到生理性愈合，不需要植皮。而且愈合后一般不遺留增生性瘢痕，Ⅲ度創(chuàng)面僅留軟疤，大多數(shù)對功能無明顯影響。但應(yīng)注意創(chuàng)面局部處理的同時，注意對患者的心理輔導(dǎo)及治療的重要性，爭取其積極主動配合治療。

【注意事項】

1 處理原則應(yīng)注意

（1）宜采用MEBO暴露治療，雙下肢分開，會陰充分暴露。

（2）大小便后應(yīng)予沖洗，應(yīng)保持濕潤。

（3）防止臀溝兩側(cè)粘連愈合。

（4）深度燒傷一般不行會陰植皮，但深Ⅲ度創(chuàng)面例外。

2會陰皮膚皺褶多，毛發(fā)、皮下脂肪、汗腺豐富，利于細(xì)菌寄宿繁殖，加之會陰燒傷創(chuàng)面易被大小便污染，因而會陰燒傷易感染。其感染菌種一般與糞、尿細(xì)菌一致。必要時定期做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。

3會陰燒傷一般采用MEBO暴露療法，會陰包扎不方便，且包扎后易使大小便污染敷料，增加創(chuàng)面感染的機會，故一般采用暴露療法。雙下肢應(yīng)分開成45°～60°，臀部略墊高，使會陰充分暴露，需留置尿管者，若有包莖者可做包皮背側(cè)切開以顯露尿道外口，必要時在龜頭上縫針，結(jié)扎固定導(dǎo)尿管。所用便器及導(dǎo)尿管均需消毒處理。