第六節(jié) 肌肉燒傷筋膜切開減壓術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1肢體深筋膜切開減壓術(shù)是指對肌肉燒傷伴筋膜腔高壓者實(shí)施的治療措施，其病理生理變化與擠壓傷相類似。

2 肢體肌肉燒傷患者，筋膜腔內(nèi)腫脹滲出壓力增高，局部缺血、缺氧、肌肉進(jìn)行性壞死。常見于電燒傷、化學(xué)燒傷、熱水泥燒傷患者。

3 肢體深筋膜切開減壓術(shù)及處理創(chuàng)面時，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況，待生命體征穩(wěn)定后才能進(jìn)行處理。由于傷后6～8小時組織間隙內(nèi)大量積液，可造成肢體室筋膜間隙內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致組織壞死或缺血性肌攣縮。

4 傳統(tǒng)做法，輕者截肢，重者橫紋肌細(xì)胞溶解易發(fā)生腎衰，甚至死亡。

5適應(yīng)證

肌肉燒傷伴筋膜腔高壓初期治療。目的是減輕深部組織壓力，保存肢體或盡量保存肢體殘端長度。適時植皮，避免截肢或盡量保留肢體長度的截肢。

【手術(shù)方法】

1術(shù)前準(zhǔn)備

同前。

2 指征

肢體繼續(xù)腫脹、發(fā)涼、遠(yuǎn)側(cè)脈搏摸不清，感覺與運(yùn)動障礙明顯者。及時做深筋膜切開減壓術(shù)。有下列情況之一者早期需做筋膜切開減壓。

（1）遠(yuǎn)端的肢體已燒焦炭化。

（2）脈搏微弱或不能捫及。

（3）遠(yuǎn)端肢體失去感覺和運(yùn)動功能。

（4）有芯導(dǎo)管測壓法，測得深筋膜間隙內(nèi)的壓力大于30mmHg。

3方法

（1）切開焦痂和皮下組織后，深筋膜腔切開。

（2）清除無血運(yùn)的壞死組織，順肌束方向做“十”字形切口，探查肌肉壞死情況。

（3）切開深筋膜、肌膜。

（4）肌肉可沿肌纖維方向用刀柄、手指、拉鉤等做鈍性分離，必要時也可將肌纖維切斷。 以避免損傷深筋膜下的神經(jīng)和血管。

（5）術(shù)后切口多層MEBO紗布填塞，再覆蓋MEBO紗布并用無菌紗布或紗墊包扎。

（6）筋膜腔切開減壓術(shù)，筋膜切口要夠深、夠長，要充分。

（7）壞死肌肉盡量切除干凈。

4辨認(rèn)肌肉是否壞死

凡肌肉呈暗紅色，用鉗鑷夾之無收縮，或用刀切割而不出血，都是壞死的肌肉，應(yīng)予切除，一直切至出血時為止。壞死肌肉切除不徹底，極易造成厭氧桿菌(氣性壞疽、破傷風(fēng))繁殖和發(fā)病的條件。

5第1次清創(chuàng)無法確定清除已壞死的組織，創(chuàng)面應(yīng)用MEBO紗布覆蓋，等待48小時再行第2次清創(chuàng)。

6及時擴(kuò)創(chuàng)清除殘余壞死組織，避免因肌肉溶解物、液化物及滲液沿肌束和肌腱流向深部組織被吸收，引起并發(fā)癥。

7選適當(dāng)時機(jī)植皮，避免肌肉及肉芽組織外露過多。

【注意事項(xiàng)】

1肢體肌肉燒傷后，力爭早期清創(chuàng)及筋膜腔切開減壓術(shù)、MEBO、輸液恢復(fù)血流。若超過10小時者，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行治療。

2如肢體肌肉燒傷后溫度較低，創(chuàng)面污染較輕，肢體無壞死征象者，宜積極清創(chuàng)、預(yù)防性筋膜切開減壓術(shù)，MEBO、輸液恢復(fù)血流搶救肢體，以免截肢。

3由于肢體肌肉燒傷后缺血時間較長，血液循環(huán)恢復(fù)后，可引起肢體缺血再灌注損傷，由再灌注產(chǎn)生的大量氧自由基對缺血組織的損傷，往往要比單純?nèi)毖斐傻暮蠊鼮閲?yán)重，導(dǎo)致肌肉廣泛壞死和筋膜間隔綜合征。

4肢體肌肉燒傷恢復(fù)血流后，除防止腎功能衰竭外，應(yīng)及時應(yīng)用抗自由基藥物，并行預(yù)防性筋膜減張術(shù)。

5忽視深筋膜切開減張，是導(dǎo)致肢體肌肉燒傷血流恢復(fù)后遲發(fā)截肢的常見原因，切開深筋膜可使血管、神經(jīng)和肌肉減壓及引流，減少肢體和肌肉壞死的機(jī)會。

6無MEBT/MEBO條件者，必要時亦可早期根據(jù)以下情況判斷已壞死的組織。

（1）組織的外觀，切割肌肉有無收縮和出血。

（2）用直流電刺激肌肉和神經(jīng)，以正確判斷組織的活力。

（3）亞甲藍(lán)染色，術(shù)前24~48小時于焦痂下亞甲藍(lán)2~4mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)壞死組織呈藍(lán)色，生理鹽水沖洗不退色。有活力組織一般不著色，有血流存在，亞甲藍(lán)吸收后從尿中排出。因此有活力組織不易著色。

（4）術(shù)中做快速病理切片組織學(xué)檢查，有利于充分切除壞死組織和最大限度保留尚有活力的組織。但時間長，需等待。

（5）同位素掃描能顯示肌肉損害的范圍。掃描顯示“冷”或無灌流區(qū)，提示組織已屬不可逆壞死，無法保留；如顯示正常灌流區(qū)，提示組織未受損害；如顯示“熱”或灌流量增加，提示肌肉組織有20%~80%肌纖維壞死。

附：筋膜切開減壓術(shù)圖示