第二節(jié) 燒傷深度界定——“三度六分法”

一般而言，燒傷的嚴重程度與燒傷面積、深度有密切關(guān)系。因此正確估計和認識燒傷面積和深度，是判斷傷情和進行燒傷治療的重要依據(jù)。尤其是當發(fā)生成批大面積燒傷時，必須在較短時間內(nèi)作出正確估計，并按嚴重程度進行分類，才能使搶救工作做到及時、有效。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)根據(jù)熱力損傷組織的層次采用目測三度六分法(表151)，即根據(jù)燒傷的深淺分為I度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺、深Ⅱ度深、淺Ⅲ度、深Ⅲ度。由于創(chuàng)面愈合的全過程始終暴露于肉眼觀察之下，臨床醫(yī)師隨時都能觀察創(chuàng)面變化，給創(chuàng)面深度的判斷創(chuàng)造了客觀條件。

1I度燒傷

僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑型燒傷。原因是局部皮膚血管擴張，充血而紅。局部痛覺神經(jīng)末梢的功能仍存在，受到熱損傷后，組織細胞所釋放的化學(xué)物質(zhì)如激肽類等的刺激，有疼痛和燒灼感。以濕潤暴露療法治療第2天局部由紅轉(zhuǎn)為正常顏色，第3天燒傷的表皮淺層脫落愈合，在臨床上一般不作燒傷面積計算。

2Ⅱ度燒傷

深達真皮，局部出現(xiàn)水皰(滲液積于表皮和真皮之間)故又稱水皰型燒傷。   

(1)淺Ⅱ度燒傷僅傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在，因滲液較多，水皰較飽滿，皰皮較薄，掀開皰皮后，可見紅潤潮濕的創(chuàng)面，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。約2小時后創(chuàng)面滲液增多，并有無數(shù)擴張的毛細血管網(wǎng)，這是真皮乳頭層與網(wǎng)狀層交界處的淺部血管網(wǎng)擴張充血所致。48小時后水腫開始消退，滲液減少，第4天后創(chuàng)面表面層增厚，至第6天后創(chuàng)面逐漸表皮化愈合，不留疤痕，可有較長時間的色素沉著。   

(2)深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因壞死的表層組織稍厚，水皰較小或扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫稍低。根據(jù)皮膚組織學(xué)和臨床指標又分為淺型和深型。   

①深Ⅱ度淺型傷及真皮乳頭層，皮膚微循環(huán)在此層已發(fā)生淤滯，表皮結(jié)構(gòu)已消失，大部分皮膚附件保留。創(chuàng)面有大小不等的水皰，皰皮脫落，基底蒼白，滲液較多，24小時后見蒼白色的創(chuàng)面上出現(xiàn)密集的紅色小點；滲出期過后真皮表層開始液化，創(chuàng)面基底隨液化凹于皮面，10天左右液化物減少，創(chuàng)面平皮生長，15天左右創(chuàng)面愈合，無疤痕，有色素沉著，約1個月皮色正常。   

②深Ⅱ度深型傷及真皮網(wǎng)狀深層，皮膚微循環(huán)淤滯損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅殘留少部分皮膚附件。燒傷早期一般無水皰或出現(xiàn)較遲的小水皰，針刺或拔毛疼痛遲鈍。去掉腐皮見創(chuàng)面蒼白，呈皮革樣或隱約可見深部紅色斑點，創(chuàng)面滲液較少，滲出期過后，創(chuàng)面壞死層開始液化。創(chuàng)面基底明顯凹于皮面，約25~28天，創(chuàng)面平皮愈合。一般無疤痕，但色素不均或缺乏，有的病人色素過多。

3Ⅲ度燒傷

傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨等，皮膚壞死脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂型燒傷。創(chuàng)面無水皰蠟白或焦黃，甚至炭化、痛覺消失(感覺神經(jīng)末梢被毀)，皮溫低，根據(jù)損傷深度分為：   

①Ⅲ度淺型燒傷指表皮層、真皮層壞死，皮下組織尚有成活能力，且存在深居皮下組織中的少量汗腺上皮組織。創(chuàng)面凹于皮面，滲出期無滲出，濕法治療創(chuàng)面可見極少量滲出物，滲出期過后，創(chuàng)面壞死組織開始液化，但液化速度較深量度燒傷慢得多；約15~20天，創(chuàng)面壞死層液化完全，創(chuàng)面示肉芽組織。如創(chuàng)面面積較小能自愈，如面積較大可采用皮膚原位再生技術(shù)或植皮治療。

②Ⅲ度深燒傷是傷及肌肉層以下的損傷。

4燒傷深度估計注意事項

盡管有燒傷深度鑒別方法，但屬于經(jīng)驗性，有其局限的一面。燒傷早期(尤其小兒)對創(chuàng)面的判斷往往偏淺，因皮膚損傷是動態(tài)的、立體的和不均勻的過程，需經(jīng)過一定時間才能作出正確判斷。創(chuàng)面的判斷能為治療提供依據(jù)，也可以此來爭取家屬、患者更好的合作與支持。

正確估計燒傷深度有利于燒傷嚴重程度的判斷，是確定各項醫(yī)療措施所必須。不同深度的燒傷創(chuàng)面有不同的處理原則。如I度創(chuàng)面不需特殊處理；淺Ⅱ度創(chuàng)面只需加強換藥，可避免手術(shù)；深Ⅱ度創(chuàng)面按皮膚再生療法禁止手術(shù)植皮；Ⅲ度淺型創(chuàng)面可先采用皮膚再生療法培植殘存表皮干細胞修復(fù)創(chuàng)面，對治療時間較長，肉芽創(chuàng)面無明顯皮島生長的可實施“微粒皮種植技術(shù)”促進創(chuàng)面愈合，以減少殘疾率。

人體皮膚厚薄不一，如上臂內(nèi)側(cè)皮膚較薄，外側(cè)較厚，平均相差023mm。所以同樣的致傷因素在不同部位所引起的損傷深度不一樣。

同一部位的皮膚因年齡、性別、職業(yè)等不同，其厚度不一樣。如小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。因此，臨床上小兒燒傷往往容易估計偏淺，應(yīng)經(jīng)常注意觀察糾正。   

致傷因素不同，臨床表現(xiàn)不一樣，往往給深度判斷造成困難。如酸燒傷表面蛋白凝固，容易估計偏深。堿燒傷因滲透性破壞，使脂肪皂化、有逐漸加深的過程，容易估計偏淺。同樣，電流燒傷可使血管栓塞，引起繼發(fā)性皮膚、組織損害。磷燒傷后磷顆?？沙掷m(xù)燃燒，加重燒傷。即使是熱力燒傷，在脫離熱源后的一段時間內(nèi)，仍有一個熱力損傷加深的過程。因此，要根據(jù)燒傷的原因多次反復(fù)觀察判斷。   

對燒傷深度的判斷要注意皮膚生物學(xué)的動態(tài)變化，這種動態(tài)變化受外界條件的影響，如受壓、潮濕、感染、寒冷等，不僅影響上皮的再生，而且可促進皮膚壞死脫落。因此，必須依據(jù)實際深度對診斷加以修正。  

Ⅲ度燒傷偶爾亦可出現(xiàn)大水皰，這是致傷時熱力較低，持續(xù)時間較長所致。因此，不能單純憑有無水皰來判斷深度(特別在燙傷情況下)，還應(yīng)觀察創(chuàng)面的基底情況。